去甲腎上腺素和多巴胺對感染性休克患者血流動力學(xué)和組織氧代謝的影響

莊育剛

(上海市第十人民醫(yī)院，上海200072)

臨床上感染性休克主要在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行治療，常用的藥物有去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)，但究竟選擇哪種藥物一直存在嚴(yán)重分歧［1］。2009年1月～2010年12月，本研究觀察了NE和DA治療感染性休克中對血流動力學(xué)和組織氧代謝的影響，以期為臨床用藥選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院ICU收治的感染性休克患者90例，均符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組:NE組、DA組各45例。其中，NE組男24例、女21例，年齡(54.8±13.7)歲，APACHE Ⅱ評分為(24.5 ±6.7)分;感染部位:腹腔感染15例、肺部感染13例、導(dǎo)管相關(guān)性感染9例、大面積軟組織感染8例。DA組男 23例、女 22例，年齡(55.2±12.9)歲，APACHEⅡ評分為(25.3±7.4)分;感染部位:腹腔感染17例、肺部感染12例、導(dǎo)管相關(guān)性感染10例、大面積軟組織感染6例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法 兩組患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，從中心靜脈泵入血管活性藥物。NE組給予NE，起始劑量為0.05 μg/(kg·min)，以后每 2min 增加 1 次劑量，最高至0.50 μg/(kg·min);DA 組給予 DA，起始劑量為1 μg/(kg·min)，以后每2min增加1次劑量，最高至15 μg/(kg·min)，以維持平均動脈壓在70～80 mmHg。分別于治療前，治療 1、4、8、16、24、48 h觀察兩組患者心率(HR)、平均肺動脈壓(MPAP)、心排出量指數(shù)(CI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等血流動力學(xué)指標(biāo)以及乳酸清除率、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)，并記錄兩組患者病死率。其中，HR監(jiān)測采用多PHILIP參數(shù)監(jiān)護(hù)儀;MPAP、CI、SVRI和SvO2監(jiān)測采用穿刺放置Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測;血乳酸值采用美國NovaM3自動血?dú)夥治鰞x測定，并計算乳酸清除率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，結(jié)果以±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病死率比較 治療28 d內(nèi)，NE組死亡13例，病死率為28.89%;DA組死亡14例，病死率為31.11%。兩組患者病死率比較P＞0.05。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較 兩組患者除MPAP在治療前后各時點(diǎn)無明顯變化外，HR、CI、SVRI變化見表1。

2.3 兩組患者組織氧代謝比較 兩組患者各時點(diǎn)乳酸清除率、SvO2≥65%比例比較見表2。

3 討論

臨床上頑固性感染性休克是ICU中導(dǎo)致危重病患者死亡的主要原因，病死率隨病情嚴(yán)重程度而增加。病情進(jìn)展過程中，由于人體血流動力學(xué)的改變，組織器官對氧的攝取和代謝隨之發(fā)生改變，進(jìn)一步加速了休克的發(fā)展。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單純通過液體復(fù)蘇來糾正組織器官異常是困難的，如果加用合適的血管活性藥物，可迅速提高患者血壓，改善組織器官的灌注，糾正缺氧狀態(tài)，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生［2］。本研究比較了NE、DA治療感染性體者患者早期乳酸清除率、SvO2、血流動力學(xué)指標(biāo)(HR、MPAP、CI和 SVRI)的變化，以期找出最佳的血管活性藥物。

表1 兩組患者各時點(diǎn)HR、CI、SVRI變化比較(±s)

表1 兩組患者各時點(diǎn)HR、CI、SVRI變化比較(±s)

注:與 DA 組比較，*P ＜0.05

0 h 1 h 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h NE組組別 n 45 HR(次/min) 121±11 118±13* 112±8* 107±9* 100±13* 95±7* 91±12*CI 4.60 ±0.62 4.41 ±0.37* 4.37 ±0.43* 4.29 ±0.58* 4.25 ±0.60* 4.19 ±0.56* 4.15 ±0.39*SVRI 63.0 ±12.5 86.7 ±13.2* 97.3 ±12.0* 105.8 ±11.2* 114.9 ±17.4* 119.5 ±20.6* 117.3 ±18.9*DA組 45 HR(次/min) 123±9 133±7 141±11 145±10 138±13 130±9 120±7 CI 4.63 ±0.53 4.87 ±0.47 4.94 ±0.39 4.98 ±0.51 4.86 ±0.50 4.82 ±0.57 4.69 ±0.46 SVRI 62.3 ±11.8 69.5 ±12.6 73.6 ±10.3 74.8 ±9.6 75.9 ±13.6 76.4 ±10.5 76.8 ±11.7

表2 兩組患者各時點(diǎn)乳酸清除率、SvO2≥65%比例比較(%，±s)

表2 兩組患者各時點(diǎn)乳酸清除率、SvO2≥65%比例比較(%，±s)

注:與 DA 組比較，*P ＜0.05

乳酸清除率1 h 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h NE 組 45 13.4 ±6.53* 23.6 ±5.67* 47.3 ±7.58* 58.2 ±10.41* 65.8 ±10.65* 70.5 ±11.40組別 n*DA 組 45 8.5 ±4.33 14.7 ±6.34 28.2 ±7.46 36.6 ±11.25 4 1 h 4 h 8 h 16 h 24 h 48 h NE 組 45 52.4 ±5.82 54.7 ±6.32 58.3 ±7.92 65.8 ±6.21* 71.2 ±11.31* 77.4 ±13.57* 75.2 ±11.42 3.7 ± 8.47 47.0 ±12.33組別 n SvO2≥65%比例治療前*DA 組 45 52.6 ±6.74 53.4 ±7.14 55.2 ±4.09 57.4 ±8.32 59.7 ±10.44 62.6 ±12.75 63.5 ±12.89

感染性休克的血流動力學(xué)特點(diǎn)主要是CI的增加和SVRI下降。研究表明，感染性休克患者在經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，給予大劑量兒茶酚胺藥物增加CI，反而會導(dǎo)致病死率的增加［3］。因此，感染性休克的治療應(yīng)該以提高SVRI為治療目標(biāo)，而不是提高CI。本研究結(jié)果顯示，NE、DA均有良好的升壓效果，前者對MPAP、CI影響不明顯，能降低HR，而對SVRI有明顯的提高作用;后者能使HR、CI明顯增加，作用效果較前者強(qiáng)烈，對MPAP、SVRI無明顯影響。

休克發(fā)生時，組織缺氧導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)乳酸大量生成，一般發(fā)生在血流動力學(xué)改變之前，因而乳酸可作為評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一，SvO2反映組織器官對氧的攝取狀態(tài)，SvO2降低說明機(jī)體無氧代謝增加［2］。本研究結(jié)果顯示，NE對提高乳酸清除率以及SvO2效果均優(yōu)于DA。

綜上所述，高排低阻型血流動力學(xué)特征的感染性休克患者的治療選用NE更適合臨床應(yīng)用。

［1］王守君，王世富，張汝敏，等.去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺對感染性休克患者動脈血乳酸的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(25):140-141.

［2］吳健鋒，陳娟，歐陽彬，等.多巴胺及去甲腎上腺素對感染性休克患者血流動力學(xué)和組織氧代謝的影響［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010，4(2):22-25.

［3］高景利，李曉嵐，王愛田.比較多巴胺與去甲腎上腺素對感染性休克血流動力學(xué)和氧代謝的影響［J］.疑難病雜志，2008，7(7):390-393.