肩關節區域腫瘤和腫瘤樣病變的影像學診斷

袁 飛，劉 霞，李緒斌，杜湘珂

(北京大學人民醫院，北京100044)

骨與軟組織腫瘤發病率較低，來源復雜，種類繁多，且腫瘤本身成分多樣化，術前正確診斷難度較大［1，2］。肩關節區域腫瘤和腫瘤樣病變影像診斷同樣如此，而合理的診斷及鑒別診斷思路有助病變的早期正確診斷或縮窄鑒別診斷的范圍。本文回顧性分析42例患有肩關節區域腫瘤或腫瘤樣病變患者的臨床及影像學資料，旨在探討該區域病變的影像診斷及鑒別診斷思路，進一步提高骨與軟組織腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析我院2003年1月～2008年5月間懷疑肩關節區域腫瘤或腫瘤樣病變患者的臨床及影像學資料，從中選出適合本研究的患者42例。其中男22例、女20例，平均年齡41．9歲。入選標準:①患有肩關節區域腫瘤或腫瘤樣病變患者;②未曾手術的初診住院患者;③有完整的臨床和影像學資料;④有明確的手術病理結果。肩關節區域定義為上肢帶骨(肩胛骨、鎖骨)、肱骨近端、上肢帶肌(岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌)、前鋸肌、背闊肌、肱骨上段的肌肉及上肢帶關節(胸鎖關節、肩鎖關節、喙肩關節)、肩關節等區域。

1．2 檢查方法 平片采用Kodak DR3000成像系統，體位為肩關節正位或肱骨正側位。CT為GE Light Speed 64層螺旋CT機，層厚3～10 mm，層間距3～10 mm。MRI采用GE Signa CV/i超導型1．5T磁共振掃描儀，成像序列包括 SE、FSE T1WI，FRFSE、FSE T2WI，FRFSE、FSE T2WI脂肪抑制像，SE、FSE及脂肪抑制T1WI增強掃描，常規行橫斷和冠狀面掃描，層厚4～6 mm，層間隔0．5～1．8 mm。

1．3 統計學方法 采用SPSS11．5統計軟件包，對良惡性病變的主要臨床癥狀進行χ2分析，以P≤0．05為有統計學差異。

2 結果

2．1 臨床表現 42例中以肩關節疼痛為主訴32例，以無癥狀肩關節腫物為主訴9例，以上臂外傷為主訴1例。32例肩關節疼痛的患者中，良性病變12例(間斷疼痛11例、持續疼痛1例)，惡性病變20例(間斷疼痛4例、持續疼痛10例、夜間疼痛6例);腫瘤皮溫增高4例，均為惡性病變;皮膚靜脈曲張1例，為惡性病變;肩關節活動受限18例，其中良性病變6例，惡性病變12例;病變逐漸增大2例，均為惡性病變。常見臨床癥狀在辨別病變良惡性方面無顯著性差異(P ＞0．05)。

2．2 影像分析結果 42例中骨腫瘤25例，良惡性之比8/17，以轉移瘤最為多見(10例);軟組織腫瘤14例，良惡性之比8/6，以彈力纖維瘤最多(4例);關節病變3例。42例中正確診斷29例，其中轉移瘤、彈力纖維瘤、骨肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、軟骨母、甲旁亢、滑膜骨軟骨瘤病、骨囊腫、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤及1例夏科氏關節影像表現典型，全部診斷正確;誤診5例，包括1例嗜酸性肉芽腫誤診惡性腫瘤，1例軟組織淋巴瘤誤診神經源性腫瘤，1例多發骨髓瘤誤診骨轉移，1例骨巨誤診惡性腫瘤，1例夏科氏關節誤診惡性腫瘤;診斷不明但可明確良惡性8例，分別為透明細胞肉瘤1例，纖維肉瘤1例，軟骨肉瘤2例，PNET/尤文氏2例，滑膜肉瘤2例。

3 討論

平片作為骨關節系統首選檢查方法，對骨病變基本可確定部位和性質［2］，對軟組織腫瘤，通過顯示骨受累的情況，有助于推斷病變是骨源性還是軟組織源性。若平片發現腫瘤含有脂肪成分，提示脂肪瘤或高分化脂肪肉瘤;發現鈣化，有助于縮窄鑒別診斷范圍，可考慮骨化性肌炎、滑膜骨軟骨瘤病;關節周圍出現局灶邊界不清的鈣化，提示滑膜肉瘤;若發現靜脈石提示血管瘤(圖1)。CT的主要作用是幫助確定平片和MRI上不能確定的鈣化成分，這對診斷和鑒別診斷十分重要。若良性病變中出現鈣化提示軟骨瘤或軟骨母細胞瘤，出現環狀或骨紋狀鈣化提示骨化性肌炎。惡性骨腫瘤中出現模糊的軟骨鈣化提示軟骨肉瘤，如果惡性骨腫瘤內未見鈣化，呈明顯不均勻性、以周邊花邊狀強化為著，內見多發小圓形強化，亦可提示軟骨肉瘤。發生于20～40歲患者肩胛骨的惡性腫瘤內可見反應骨硬化，提示小圓細胞腫瘤，PNET/尤文氏可能性較大。惡性軟組織腫瘤中出現鈣化提示滑膜肉瘤。MRI對肩關節區域病變尤其是軟組織腫瘤的診斷及鑒別診斷作用明顯，可以顯示病變的范圍、提示病變的成分、對病變進行準確分期，是一種十分重要的術前檢查方法［3］。對部分軟組織和關節病變，MRI上一些有確定意義的信號有助診斷，如流空的血管提示血管瘤，脂肪信號提示脂肪瘤或脂肪肉瘤，病變若在T2WI和GRE上信號特別低，提示色素沉著絨毛結節性滑膜炎。MRI靜態增強掃描對鑒別良惡性幫助有限，但有助于辨別實性組織中的壞死或囊變成分、辨別是術后復發還是手術所造成的血腫［4，5］。文獻報道，動態增強有助鑒別良惡性，因此有條件的單位應盡量采用動態增強而非靜態增強［5］。在診斷肩關節區域病變時，還應注意不要遺漏鄰近肺野的情況。本研究中有3例患者肩關節MRI示肱骨、多發肋骨、胸椎骨質破壞，同時合并肺癌，這樣轉移瘤就可以基本確診。

圖1 左肩血管瘤

簡單回顧分析影像學表現比較特殊及誤診的病例:①彈力纖維瘤(圖2)是一種少見的軟組織腫瘤樣病變，好發50歲以上老年女性的肩胛骨下極，肩胛骨、前鋸肌、背闊肌的深面，胸廓淺面，平行胸廓呈弧形。MRI上等信號與脂肪信號相間，類似萎縮的肌肉信號［6］，CT上呈羽毛狀，軟組織密度內間雜脂肪密度，雙側對比有助于發現病變。本研究中4例彈力纖維瘤全部診斷正確。②嗜酸性肉芽腫是一種腫瘤樣病變，同時具有腫瘤和炎癥的特點，侵襲性較強，平片上一般邊界不清，易誤診惡性腫瘤，但本病患者發病年齡較小，好發扁骨和中軸骨，且MRI上腫塊較小、水腫廣泛，而這個年齡段的惡性腫瘤一般好于四肢長骨，MRI上軟組織腫塊大、水腫少。此外，本病臨床癥狀較輕，有自愈傾向，這些表現有助于與惡性腫瘤相鑒別。③夏科氏關節若不結合平片可能會誤診為惡性腫瘤，診斷時還應注意掃描范圍內有無脊髓空洞癥。本研究中1例誤診為滑膜肉瘤，主要表現為右肩關節疼痛，與本病典型的臨床表現不符，且MRI主要顯示為滑膜明顯增厚，內部碎骨片形成的低信號類似鈣化信號，忽略了平片肱骨頭呈刀削樣骨質吸收的典型改變。④軟組織淋巴瘤(圖3)在肩關節區域主要表現為腋窩腫大的淋巴結。淋巴結大到腫塊時，可誤診為其他腫瘤。本研1，表現為腋窩一巨大淋巴結，周圍散在小淋巴結。但淋巴瘤的淋巴結未經治療時，信號一般比較均勻，無液化壞死，輕度均勻強化，而神經源性腫瘤信號多不均勻，T2WI周邊呈高信號，中心為稍高信號，即“靶征”，病變強化明顯，多為不均勻強化。⑤骨巨細胞瘤是一種少見良性骨腫瘤，好發20～40歲患者的長骨骨端，典型病例一般診斷不難。本研究中1例骨巨細胞瘤呈侵襲性影像學表現，誤診為惡性腫瘤。但本例發生于肱骨大結節，即長骨的骨突部位，這對其診斷有一定的提示作用。

總之，肩關節區域腫瘤和腫瘤樣病變的影像診斷及鑒別診斷應首先是定位診斷，確定為骨源性、軟組織源性還是關節病變。骨病變根據平片基本可確定良惡性，結合發病年齡、發病部位、影像學特征，大部分可正確診斷，無法明確診斷時需MRI進一步檢查，根據內部成分信號特點做出診斷，如還不能做出診斷則需穿刺活檢;軟組織病變，平片依據有無鈣化、靜脈石及脂肪密度可縮小鑒別診斷范圍，但仍需CT、MRI檢查，尤其是MRI檢查;大部分關節病變平片即可診斷，少部分需要進一步檢查。只有掌握了正確的影像診斷和鑒別診斷思路，才能做到選擇合理的影像學檢查手段及病變的早期準確診斷。

［1］程曉光，屈輝，王云釗．骨腫瘤X線平片分析方法［J］．中國臨床醫學影像雜志，2003，14(5):364-368．

［2］屈輝，程曉光．CT與MRI時代X線平片在骨腫瘤診斷中的作用［J］．中國醫學計算機成像雜志，2003，9(5):329-331．

［3］Berquist TH．Magnetic resonance imaging of musculoskeletal neoplasms［J］．Clin Orthop Relat Res，1989，(244):101-118．

［4］Ritchie DA，Davies AM．MR imaging of tumors and tumor-like lesions of the shoulder girdle［J］．Magn Reson Imaging Clin N Am，2004，12(1):125-141．

［5］Shapeero LG，Vanel D，Verstraete KL，et al．Dynamic contrast-enhanced MR imaging for soft tissue sarcomas［J］．Semin Musculoskelet Radiol，1999，3(2):101-114．

［6］Malghem J，Baudrez V，Lecouvet F，et al．Imaging study findings in elastofibroma dorsi［J］．Joint Bone Spine，2004，71(6):536-541．