通氣方法對全麻俯臥位手術患者呼吸功能的影響

周泓屹，閔紅星

(寧夏醫科大學，銀川750004)

受腹式呼吸受阻、胸廓活動受阻、脊柱壓迫等因素影響，部分全麻俯臥位手術患者術中出現氣道壓力過高及肺順應性下降等情況，易造成呼吸機相關性肺損傷(VILI)［1］。文獻報道，對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺損傷(ALI)患者行輔助通氣時，采用小潮氣量對肺泡的損傷較小［2］，但其應用于全麻俯臥位手術患者的報道較少。2011年3～8月，我們觀察了通氣方法對全麻俯臥位脊柱手術患者呼吸功能的影響，探討此類患者最佳的通氣模式。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選期擇期擬在全麻俯臥位下行腰骶椎病變手術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60 歲，體質量50 ～70 kg，BMI 18.5 ～25 kg/m2，術前無心肺疾患。將患者隨機分為A、B、C組，各20例。三組患者術中均采用間歇正壓通氣，A、B、C組潮氣量分別為10、6、6 ml/kg，C組聯用5cmH2O呼氣末正壓通氣。

1.2 麻醉及輔助通氣方法 術前30 min肌注咪達唑侖0.05 mg/kg，阿托品0.5 mg。入室后接監護儀行持續心電和血氧飽和度監測。行左側橈動脈穿刺置管。麻醉誘導為咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg。待肌肉完全松弛后用喉鏡暴露聲門，插單腔加強型氣管導管(男性采用7.5號導管，女性采用7.0號導管)并連接麻醉機，按分組要求設定參數。術中調節呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mm-Hg，吸入氧濃度(FiO2)為 1.0，吸呼比例(I∶E)=1∶2，氧流量 =1 L/min。麻醉維持為丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 12 ～15 μg/(kg·h)微量泵泵注，分次酌情追加順苯磺酸阿曲庫銨。分別于麻醉前(T1)、插管后仰臥位機械通氣10 min(T2)、俯臥位機械通氣10 min(T3)、俯臥位機械通氣60 min(T4)、拔管后30 min(T5)采集左手橈動脈血行血氣分析，并記錄各時間點血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡—動脈血氧分壓差值(A-aDO2)、并計算呼吸指數(RI)=A-aDO2/PaO2。同時記錄T2～T4氣道峰壓、氣道均壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并計算肺順應性=潮氣量/(氣道峰壓－呼氣末正壓)。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布的計量資料以中位數［M(Q)］表示;組間比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組不同時間點血氣指標及呼吸力學指標比較，見表1。T2時C組氣道峰壓(Ppeak)較A、B組明顯降低(P均＜0.05)，B組肺順應性較A、C組明顯降低(P均＜0.05)。T3、T4時氣道峰壓 A組＞B組＞C組(P均 ＜0.05)，氣道均壓、肺順應性 B組較A、C組明顯降低(P均 ＜0.05);T4時 B組，PaCO2較A、C組明顯升高(P均 ＜0.05);T5時，C組A-aDO2較A、B組明顯降低(P均＜0.05);各組不同時間點 PaO2、RI相比，P 均 ＞0.05。

3 討論

表1 三組不同時間點血氣指標及呼吸力學指標比較(±s)

表1 三組不同時間點血氣指標及呼吸力學指標比較(±s)

注:A組與B組比較，*P＜0.05;B組與C組比較，#P＜0.05;C組與A組比較，△P＜0.05

組別 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)A-aDO2(mmHg) RI 氣道峰壓(cmH2O)氣道均壓(cmH2O)肺順應性(ml/cmH2O)A 組T1 70.65± 5.40 36.99±4.18 19.16±6.00 0.253±0.110 － － －T2 301.79±97.67 36.54±6.03 － － 16.55±3.36 6.80±1.24 39.24±7.42*T3 317.67±89.21 36.85±5.95 － － 19.28±2.94* 7.87±2.41* 33.15±5.73*T4 329.70±84.12 35.72±5.82* － － 19.30±2.99* 7.90±2.45* 33.20±5.79*T5 67.90± 9.44 40.95±5.25 19.37±6.89 0.245±0.154 － － －B組T1 69.21± 5.67 38.09±2.55 19.14±3.79 0.264±0.083 － － －T2 350.24±80.43 37.49±5.99 － － 14.41±2.32# 5.88±1.05 29.39±4.97#T3 365.33±89.97 37.89±6.01 － － 16.23±3.03# 6.47±1.19# 26.94±4.88#T4 371.96±91.13 39.14±4.86# － － 16.35±3.10# 6.59±1.23# 26.81±4.83#T5 69.92± 8.99 41.13±6.62 20.19±8.06# 0.254±0.154 － － －C組T1 72.09± 7.20 37.10±3.93 18.73±5.72 0.233±0.109 － － －T2 308.66±91.36 37.12±3.61 － － 11.47±4.85△ 6.80±1.42 41.17±8.90 T3 309.42±89.67 37.15±4.13 － － 13.37±4.76△ 7.99±1.77 33.67±5.07 T4 309.17±75.99 36.24±5.19 － － 13.47±4.82△ 8.40±1.72 33.36±5.83 T5 68.86± 5.86 42.67±3.56 16.64±6.12△0.204±0.114 － － －

目前全麻期間所應用的常規通氣模式為間歇正壓通氣，潮氣量9～12 ml/kg，可最大化氧氣輸送量和維持機體酸堿平衡，但忽略了 VILI［3］。文獻報道，單純的間歇正壓通氣模式不能使呼氣末肺泡有效打開，常規潮氣量也并不能改善氧合，反而有增加氣壓傷的危險［4］。近年來，有學者在 ARDS、ALI的治療中提出了小潮氣量通氣策略，其主要包括:①小潮氣量機械通氣(5～7 ml/kg)，②小潮氣量聯合適宜呼氣末正壓通氣［5］。潮氣量大小與VILI發病密切相關，小潮氣量雖然降低氣道壓與肺容量，但會因潮氣量不足引起肺泡萎陷傷、肺內分流增加等并發癥，已證實全麻中4.7 ml/kg潮氣量通氣可引起肺萎陷傷［6］。但是，Cai等［7］研究證實，與10 ml/kg 潮氣量相比，6 ml/kg潮氣量不增加全麻患者肺不張的發生率，因此本研究B、C組患者潮氣量為6 ml/kg。呼氣末正壓通氣雖然有助于改善胸肺順應性和氧合功能，但其具有升高胸腔內壓，壓迫心臟等不良影響。本研究采用5cmH2O的呼氣末正壓通氣可防止肺泡萎陷，改善氧和，避免了上述不良反應［7］。

本研究顯示，各組不同時間點血氣指標與呼吸力學指標均正常。T4時B組PaCO2較A、C組明顯升高，提示B組通氣模式可能會存在肺萎陷危害［6］;T5時C組A-aDO2明顯低于A、B組，提示C組通氣模式不但能夠維持全麻期間的呼吸功能，而且改善術后低氧血癥［5］。氣道峰壓可反映氣壓傷的危險性，氣道峰壓越高發生氣壓傷的風險就越大［8］。本研究結果顯示，T2時C組氣道峰壓較A、B組明顯降低，B組肺順應性較A、C組明顯降低;T3、T4時，三組氣道峰壓有顯著差異，B組氣道均壓和肺順應性較A、C組明顯降低。提示對于全麻俯臥位患者，C組所用通氣模式可降低肺部并發癥的發生。

綜上所述，俯臥位全麻手術患者術中輔助通氣方法對患者呼吸功能有影響，宜采用小潮氣量(6 ml/kg)聯合低水平(5cmH2O)呼氣末正壓通氣。

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