腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中合理麻醉的應用

吳剛

（懷化市第一人民醫院麻醉科 湖南懷化 418000）

產婦及剖宮產手術具有一定的特殊性，腰硬聯合麻醉實行剖腹產手術中發現麻醉平面與麻醉效果和不良反應的發生有一定的關系。我院2008年10月至2010年10月婦產科手術施行腰麻和硬膜外聯合麻醉下行剖宮產手術的產婦180例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院2008年10月至2010年10月婦產科手術施行腰麻和硬膜外聯合麻醉下行剖宮產手術的產婦180例，ASAⅠ～Ⅱ級，患者均無明顯的心肺功能異常，身高155～165cm。隨機分為3組，每組60例。按照調整麻醉平面上界，按照固定的最高平面分為Ⅰ組T4～ T5,Ⅱ 組 T6～ T8,Ⅲ 組 T9～ T10。

1.2 麻醉方法

三組均采用腰硬聯合麻醉，選取L2～3間隙穿刺成功后，蛛網膜下腔使用重比重0.5%的布比卡因2.2mL，硬膜外腔向頭端置管3cm，調整麻醉平面上界，使各組不同，Ⅰ組T4～T5,Ⅱ組T6～TB,Ⅲ組T9～T10，術中監測血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。

1.3 觀察指標

用針刺法確定麻醉感覺阻滯的上界平面，觀察各組達最高阻滯平面時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)，觀察術中惡心嘔吐、寒戰及腹部牽拉不適等不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術中情況

各組病人術中平均動脈壓、心率及血氧飽和度變化,見表1。在術前麻醉阻滯達最高平面時，Ⅱ、Ⅲ組的MAP、HR與麻醉前比較無差異，Ⅰ組與麻醉前比較差異有統計學意義(P＜0.05），且Ⅰ組伴有較為明顯的SPO2的下降(P＜0.05），經吸氧后才回升。3組手術時間比較無明顯差異，但術中出血量比較，Ⅰ組多于Ⅱ、Ⅲ2組(P＜0.05),Ⅰ組為(282.23±56.21)mL,Ⅱ組為(231.34±65.34)mL,Ⅲ組為(242.25±57.45)mL。

2.2 不良反應

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術中感腹部牽拉不適的不良反應的發生率分別為5%(2/40)、10%(4/40)、40%(16/40),Ⅲ組的發生率明顯要高于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。惡心嘔吐及寒顫的發生Ⅰ組各有8例(20%)和20例(50%),Ⅱ組各有2例(5%)和4例(10%),Ⅲ組各有10例(25%)和2例(5%)。其中惡心嘔吐的發生率Ⅱ組明顯要低于其他2組(P＜0.05)，寒顫的發生率Ⅰ組要高于其他2組(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產手術麻醉由于產婦較為特殊的生理變化，并且要考慮對母嬰的影響，國內一般以椎管內麻醉為主，但對較為合理的阻滯平面的選擇，使其既能保證麻醉效果，又能最大可能的減少不良反應以及對產后子宮收縮的抑制作用則未見專門報道。

子宮等內生殖器的神經主要由分別起源于T12～L2和S2～S4脊髓的交感神經和副交感神經來支配。而支配腹腔上部內臟器官的自主神經主要由腹腔叢發出的神經來支配，腹腔叢位于T6～T12水平，由兩側內臟大小神經及部分迷走神經的腹腔支也加人其中，所以要較好的減輕剖宮產手術中對腹膜及腸等的牽拉刺激的影響，麻醉平面需接近T6的水平。

表1 各組循環及血氧飽和度變化(±s)

表1 各組循環及血氧飽和度變化(±s)

MAP(mmHg)HR(次/min)SPO2(%)組別基礎 最高平面時 基礎 最高平面時 基礎 最高平面時Ⅰ組 95±12 78±11 86±12 89±14 98±0.6 91±0.9Ⅱ組 94±13 89±12 85±15 88±13 98±0.7 97±0.6Ⅲ組 93±11 88±14 87±13 90±11 97±0.8 96±0.7

腰麻和硬膜外聯合麻醉用于剖宮產中的主要并發癥是低血壓，而低血壓的發生率與阻滯平面密切相關[1]，麻醉平面越高，由于交感神經的廣泛阻滯，低血壓的發生率也越高。本文也顯示Ⅰ組低血壓的發生率明顯要高于Ⅱ、Ⅲ組，同時由此而導致的惡心嘔吐及寒顫的發生率也明顯增加。而低血壓將會影響到產婦心腦血液供應及引起胎兒缺氧和酸中毒。

另外，由于產婦以胸式呼吸為主，阻滯平面達T4時，使胸式呼吸受一定抑制，加之其隔肌活動幅度的受限，以及麻醉和手術對腹肌不同程度的抑制和損傷，降低了呼吸的儲備功能[2]，本文也觀察到Ⅰ組中在麻醉誘導期伴有SPO2的下降。麻醉平面上界在T9～T10時，雖然切皮時無痛，但對支配腹腔主要器官的腹腔叢神經不能完全阻滯，進腹后的牽拉不適的反應較為嚴重，同時由于牽拉刺激所引起的惡心嘔吐的發生率也較高。

產后子宮收縮不良是剖宮產術中失血的主要因素，其中神經阻滯平面超過T6以上對宮縮有較明顯的抑制，而控制平面不超過T8，宮縮痛可獲解除，宮縮無明顯抑制，腹部肌肉松弛，對胎兒呼吸循環無抑制[3]，本文在術中也發現，在胎盤娩出時，Ⅰ組子宮收縮相對較差，多數宮腔內出血量偏多。

綜上所述，在剖宮產手術中，調整麻醉平面上界在T6～T8水平，既能達到平穩、較好的麻醉效果，又能減少不良反應，是比較合理的麻醉平面選擇。

[1]亓振國.腰硬聯合麻醉在妊娠高血壓綜合征剖宮產術中的應用[J].河北醫藥，2008，30：1590.

[2]葉之毅，劉東輝，張坤全，等.剖宮產腰硬聯合麻醉仰臥位低血壓綜合征的防治[J].廣東醫學,2008，29：308～309.

[3]李翠榮.麻黃堿在預防剖宮產腰麻時仰臥位低血壓綜合征中的應用[J].山東醫藥,2008,48:94～95.