白三烯拮抗劑對哮喘患者血清IL－5影響的Meta分析①

顧珺 陸嬌 李臻 洪建國

(上海市第一人民醫院兒科 上海 201620)

支氣管哮喘的病理特征是氣道慢性炎癥,半胱氨酰白三烯(cysteinyl leukotrienes,cysLTs)是哮喘發病過程中最重要的炎癥介質之一,為緩解氣道慢性炎癥反應近年來白三烯拮抗劑作為一種治療藥物已在臨床越來越多被應用與推廣,也是哮喘推薦治療方案的首選藥物之一。為研究白三烯拮抗劑的療效,我們檢索近年來國內的相關文獻,并進行Meta分析,希望通過檢索對國內使用白三烯拮抗劑的療效進行系統評價,以期為兒童哮喘的臨床治療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準:國內正式發表的有關白三烯拮抗劑治療哮喘以及變異性哮喘中文文獻報道。本次Meta分析中擬納入文獻標準為衛生部藥政局《新藥(中藥)治療支氣管哮喘臨床研究指導原則》,即給予白三烯拮抗劑治療哮喘前、后的臨床狀態評價以及分級標準為觀察指標,觀察期間記錄喘息癥狀,肺部哮鳴音以及夜間哮喘的發作情況,對臨床癥狀進行評分。

排除標準:重復收錄的文獻,僅保留發表年份早,樣本量大和信息全面的一篇;內容僅為白三烯治療哮喘的綜述,不良反應及藥物說明的文獻;白三烯治療哮喘的動物實驗研究。

1.2 文獻檢索策略

電子檢索2000年1月至2009年6月中國數字化期刊群(萬方)、中國學位論文全文數據庫、中國學術會議論文全文數據庫(萬方中文版)、維普中文科技期刊數據庫。檢索詞為:哮喘、白三烯拮抗劑、孟魯斯特、扎魯斯特、異丁司特、IL-5、白細胞介素-5、咳嗽變異性哮喘等。手工檢索相關文章的參考文獻中可能符合納入標準的文獻。

1.3 文獻質量評估

根據診斷文獻質量評價標準由2名研究者獨立對納入文獻進行質量評估。通讀全文以確定是否納入。2名研究者意見不一致時,文獻由第3名研究者進行評價,仍有爭議者,集體討論解決。文獻質量評價標準參照Shekelle等(8)1999年制定的臨床證據評價標準:Ia級:來自多中心聯合的大規模RCT研究;Ib級:來自單個研究中心,樣本量足夠多的RCT研究;IIa級:沒有隨機設計的臨床對照試驗;IIb級:沒有設立對照的臨床試驗研究;III級:非試驗性描述研究,如單個病例觀察;IV級:專家建議,專業委員會的建議等。

1.4 提取文獻數據

通過檢索各電子期刊數據庫和館藏期刊方式獲取全文。提取各研究的發表信息,納入觀察對比研究對象資料、疾病診斷及分期、患者年齡、哮喘癥狀評分、肺功能檢測方法、IL-5檢測方法、對比檢測數據等,并用四格表描述。

1.5 Meta分析

采用RevMan4.2.9進行系統評價分析,將資料進行定量綜合,首先進行同質性檢驗,并根據P值大小進行效應模型的選擇,如果齊性檢驗P>0.05,則選擇固定效應模型(fixed effects model);如齊性檢驗P<0.05,則選擇隨機效應模型(random effects model)。其次,計算合并效應量及平均效應的95%可信區間,計算合并檢驗統計量(Z)。

2 結果

2.1 納入文獻特點及質量評價

去除重復文獻,從各數據庫共檢索出白三烯拮抗劑治療哮喘相關文獻91篇,經閱讀文題和摘要,初篩選出50個研究,其中中國數字化期刊群(萬方)24篇;中國學位論文全文數據庫4篇;中國學術會議論文全文數據庫(萬方中文版)3篇;維普中文科技期刊數據庫19篇。因定性和定量資料未設對照組、白三烯拮抗劑使用不符合哮喘治療分級管理診療常規(如急性期重度哮喘使用白三烯拮抗劑)、聯合治療方案不統一(單純使用白三烯拮抗劑、聯合激素吸入治療,聯合開瑞坦治療)等方面原因無法提取數據,放棄白三烯拮抗劑對哮喘療效系統評價。最終納入3個白三烯拮抗劑治療前后哮喘患者血清IL-5水平的研究。納入研究均為中文文獻(表1)。觀察對象;共納入86例,各研究納入20～36例不等,包括了2個成人研究組和1個兒童研究組的自身對照資料數據。

2.2 同質性檢驗

納入3個研究資料,即白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL-5水平比較研究,χ2＝1.49,自由度為2,P＝0.47,3個研究資料具有統計學意義上的同質性,故采用固定效應模型。

2.3 白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL-5水平比較研究

白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL-5水平比較研究的Meta分析結果(圖1),用固定效應模型分析,合并標準化IL-5均數d值＝1.21,平均效應的95%可信區間為(0.88,1.54),即白三烯拮抗劑治療哮喘前血清IL-5水平比治療后1.21倍,合并效應統計檢驗Z＝7.23,P＜0.00001,差異有高度顯著統計學意義。表明白三烯拮抗劑對哮喘患者有顯著下降血清IL-5水平的作用。

3 討論

我們最初設計該Meta分析的初衷是為了了解白三烯拮抗劑對哮喘或變異性哮喘療效,但從中我們可以觀察到已發表的文獻存在研究設計方面的問題,往往是重于對白三烯拮抗劑療效觀察,對于對照組的設置缺乏應有的合理性和科學性,也反映了全國各地對支氣管哮喘的診療標準和指南的掌握程度不一,對白三烯拮抗劑使用指征和適應證的了解有差異。在目前被檢索到的研究論文中,國內尚缺乏隨機對照試驗的實驗嚴格設計要求,更缺乏多中心隨機對照試驗資料,從Meta分析要求來講,存在被研究資料的數據偏倚問題,本次Meta分析資料僅為白三烯拮抗劑對哮喘患者血清IL-5影響的病例自身對照研究資料。

我們所收集納入的文獻均為國內中文已發表的獨立研究文獻,納入的文獻均為中文發表在國內專業期刊的論文。從發表性偏倚方面考慮,存在未發表的相關論文和外語文獻的忽略。本研究制定的文獻納入和排除標準,根據納入標準納入文獻中,均符合單個對照研究文獻IIa級。很難排除偏倚、混雜因素以及系統誤差,有待于國內今后相關研究從統計學角度提高實驗研究設計質量。

表1 納入研究的基本情況(±s)

表1 納入研究的基本情況(±s)

注:a組數據為使用白三烯拮抗劑前血清IL-5水平,b組為治療后白三烯拮抗劑血清IL-5水平

研究/Study 年齡/Age 方法/試劑來源Methods/Agent 例數/Case 結果/Outcomes Mean(SD)pg/mL Wang.H 2005[1] 41.13±11.14y 雙抗體夾心ABC－ELISA法試劑BioSource公司產品 20 a37.94(4.65))b 20.10(14.95)Wang.P 2005[2] 38y 雙抗體夾心ABC－ELISA法試劑BioSource公司產品 30 a25.9(9.7)b 14.2(5.1)Xie.Q.L 2005[3] 8.5±2.2y 36 a61.05(35.96)b 28.90(25.57)

圖1 白三烯拮抗劑治療哮喘前后血清IL－5水平對比

根據Meta分析對多個獨立研究的統計量進行異質性檢驗,P值＝0.47,不存在異質性。但在納入資料基本情況表中還是可以發現包括研究對象的年齡分布不同,因此研究結果不能排除偏倚和異質性。其次,IL-5檢測的方法和試劑在第3個研究中沒有表明其來源,也將造成研究結果合并的混雜因素和系統誤差發生的可能。

白三烯(leukotrienes,LTs)是花生四烯酸經5-脂氧酶代謝途徑形成的代謝產物,包括LTC4、LTD4和LTE4,由于分子中都包含了一個硫醚連接的肽,所以統稱為半胱氨酰白三烯。在免疫性和非免疫性刺激下,人的單核細胞、中性粒細胞、嗜酸性細胞、嗜堿性細胞、淋巴細胞、肥大細胞和巨噬細胞等都能產生LTs。許多研究證實LTs能促進炎癥細胞向氣道遷移、聚集,因此,LTs是哮喘免疫病理發病機制中很重要的炎癥介質之一。

IL-5主要是由活化的輔助T淋巴細胞(CD4＋)和肥大細胞產生的一種糖蛋白,分子量為45-60KD。IL-5在接觸抗原后,能促進活化B淋巴細胞向產生抗體細胞分化,并誘導骨髓干細胞向嗜酸性細胞(EOS)增殖分化[4]。IL-5不僅可作用于EOS前體促進其增殖分化,維持并延長成熟EOS的生存期,引起EOS趨化和黏附,還可提高抗體依賴細胞介導細胞毒作用和抗體誘導的EOS脫顆粒。哮喘的氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學特征,主要表現為炎性細胞浸潤和上皮損傷。

目前所售的白三烯拮抗劑是一種強效的選擇性LTD4受體拮抗劑,屬非甾體抗炎藥物。能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯所導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性細胞(EOS)浸潤及支氣管痙攣,能減少氣道因變應原刺激引起的細胞和非細胞性炎癥物質,抑制變應原激發的氣道高反應性。該產品適用于成人和兒童哮喘的預防和長期治療,主要針對夜間的哮喘癥狀預防,改善慢性氣道炎癥和肺功能,減少β2激動劑用量,治療阿司匹林誘發和運動誘發引起的支氣管收縮。

本次Meta分析結果表明,白三烯拮抗劑對哮喘患者血清IL－5的下降有顯著療效,藥物治療前后血清IL-5平均下降1.21倍,而3個研究文獻實驗效應指標SMD其95%的CI為0.88～1.54,等價于P＜0.00001,有顯著的統計學意義。雖然也有文獻報道在動物哮喘模型中給予白三烯拮抗劑可以降低小鼠肺組織中IL-4和IL-5 mRNA含量,提出半胱氨酸白三烯拮抗劑對哮喘炎癥和氣道重塑發病機制有積極的作用[5],但從免疫學基礎理論方面作出解釋有一定的困難。

哮喘的免疫發病機制是變應原致敏和激發機體后,首先活化T輔助淋巴細胞,產生前炎癥因子,主要是Th2細胞因子,這些細胞因子可刺激嗜酸性細胞和中性粒細胞等釋放LTs,同時GM-CSF、IFN-γ和血小板活化因子(PAF)等也可刺激炎癥細胞產生和釋放LTs,有文獻報道LTB4可致Th2細胞因子合成增加[6],而LTB4其合成途徑與LTC4-LTE4不同,它的受體系統及新的亞型仍在研究中,對于它的拮抗劑的開發仍有待時日。Hasday等[7]對20名非吸煙輕中度哮喘患者的研究中發現,BALF中LTs濃度增高者同時伴有高水平的IL-5、IL-6、TNF-α蛋白產生。TNF-α可上調細胞間黏附分子的表達和加強嗜酸性細胞釋放cysLTs,人臍靜脈內皮在LTC4或LTD4刺激下,可表達P-選擇素,但不能被白三烯拮抗劑阻斷,提示這種作用機制是不依賴cysLT1受體。因此,白三烯拮抗劑與IL－5以及哮喘的病理機制和免疫學關系尚有待于進一步探討。該結論有待于臨床開展大規模、多中心RCT研究來進一步證實。

[1]王華,陳艷波,張孔.白三烯受體拮抗劑對哮喘患者血清IL－5水平及氣道高反應性的影響[J].實用醫學雜志,2005,21(21):2392～2395.

[2]王萍.白三烯受體拮抗劑對哮喘患者血清白介素－5的影響[J].山西醫科大學學報,2005,36(1):80～82.

[3]謝慶玲,焦偉,溫志紅,等.孟魯斯特鈉對兒童哮喘血和痰液嗜酸細胞陽離子蛋白及白細胞介素5的影響[J].臨床薈萃,2005,20(8):441～443.

[4]Robert GS,Elizabeth LJ,Peter JB,et al.Interleukin-5 Induces CD34 Eosinophil Progenitor Mobilization and Eosinophil CCR3 Expression in Asthma[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164(8):1403～1409.

[5]白建文,鄧偉吾,吳華成.孟魯司特對氣道重塑及白細胞介素與轉移生長因子β2mRNA表達的影響[J].中華結核和呼吸雜志,2004,27(8):524～528.

[6]Yamoka KA,Dugas B,Paul Eugene N,et al.Leukotriene B4 Enhances IL-4-induce IgE Production from Normal Human Lymphocytes[J].Cell Immunol,1994,156:124～134.

[7]Hasday JD,Meltser SS,Moore WC,et al.Anti-inflammatory Effects of Zileuton in a Subpopulation of Allergic Asthmatics[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1229～1236.

[8]Shekelle PG,Woolf SH,Eccles M,et al.Clinical Guidelines: Development Guidelines[J].BMJ,1999,318(7183):6-593.