乙狀結腸膀胱擴大術治療神經源性急迫性尿失禁的臨床研究

黃邦高，徐智慧，王彥彬，諸靖宇，倪慶節，周鵬，宋晨

神經源性膀胱是脊髓損傷患者常見的嚴重并發癥之一，膀胱功能障礙引起的腎功能衰竭是導致脊髓損傷截癱患者死亡的第一位原因[1]。本科應用乙狀結腸膀胱擴大術治療神經源性急迫性尿失禁16例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年9月～2008年10月，本院收治因脊髓損傷或脊髓栓系綜合征導致神經源性膀胱16例，其中男性9例，女性7例；年齡(36.5±10.6)歲；病程2～39年；脊髓損傷12例，脊髓栓系綜合征4例。所有病例均伴有不同程度急迫性尿失禁。術前行膀胱造瘺手術1例。所有患者術前均未發現腎積水和膀胱輸尿管返流。入選標準：①低順應膀胱伴有逼尿肌反射亢進；②抗膽堿等藥物治療無效；③同時伴有便秘；④影像尿動力學排除顯著的外括約肌協同障礙。

1.2 治療方法 取下腹部正中切口。根據腸系膜血管弓分布情況，選擇20 cm長的乙狀結腸，確保腸段能無張力地移到原膀胱上。系膜對側緣縱形全層切開腸管，將乙狀結腸片折疊縫合單側(不縫成U形)，覆蓋在矢狀縱切的膀胱上。縫合關閉腸吻合處的腸系膜裂隙。根據需要還可加一橫切口切開膀胱，擴大吻合口。可吸收線將乙狀結腸片吻合到縱行或十字形切開的膀胱上。在前壁縫合前留置恥骨上膀胱造瘺管，經原膀胱壁引出。于膀胱旁留置引流管經腹壁戳孔引出。沖洗傷口，逐層關閉切口。

1.3 評價指標 治療前后連續記錄3 d排尿日記，包括排尿次數、排尿量等。治療前后行影像尿流動力學檢查，包括最大膀胱容量、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率、膀胱順應性和殘余尿量等，并監測術前術后的血電解質及酸堿度、腎功能，雙腎B超了解腎積水情況。

2 結果

術后隨訪3～24個月，均未見腎積水、膀胱輸尿管返流和生化異常，最大膀胱容量、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率、膀胱順應性和殘余尿量均較前明顯改善。見表1。便秘癥狀明顯好轉。所有患者能利用腹壓輔助自行排尿及基本控尿，殘余尿量10～40 ml。2例患者因尿頻明顯服用托特羅定后好轉，1例患者術后24個月隨訪發現膀胱結石，后行腔鏡下碎石術。

表1 治療前后各項指標比較(n=16)

3 討論

關于神經源性膀胱尿道功能障礙的分類問題有過大量的討論，提出過多種分類方法，各有優缺點。目前臨床多采用Krane和Siroky提出依據尿動力學所示的異常進行分類的方法[2]。這一分類將神經源性膀胱尿道功能障礙分為逼尿肌反射亢進和逼尿肌無反射兩大類，并根據尿道括約肌功能進一步分為數種亞型。本組選擇的病例是低順應膀胱伴有逼尿肌反射亢進，影像尿動力學排除顯著的外括約肌協同障礙。

針對逼尿肌亢進的治療方法主要有抗膽堿藥物治療、A型肉毒毒素(BTX-A)膀胱逼尿肌注射術、骶神經刺激等，抗膽堿藥物治療為一線治療方法。本組病例術前均經抗膽堿藥物治療無效。而針對膀胱低順應性，主要的治療方法為膀胱擴大術。其理論依據是如果儲尿期逼尿肌壓力持續＞40 cmH2O，就有可能發生膀胱輸尿管返流，引起腎積水和上尿路感染，破壞腎功能；膀胱擴大術通過手術方法增加膀胱容量，降低膀胱儲尿期壓力，從而保護腎功能。膀胱擴大術的手術方式較多，主要是利用胃腸道、輸尿管[3]等組織實現膀胱擴大。

膀胱擴大術仍以腸道擴大為金標準，包括乙狀結腸膀胱擴大術[4]、回腸膀胱擴大術等。乙狀結腸擴大術存在以下優點：①乙狀結腸與膀胱接近，易縫合，張力小；②乙狀結腸壁厚，牢固度高；③乙狀結腸膀胱擴大術分別有60%的患者產生15 cmH2O以上收縮活動，10%的患者產生40 cmH2O以上收縮活動，服用抗膽堿藥物有效；本組2例患者因尿頻明顯服用托特羅定后好轉；④對于年輕的女性，因存在以后懷孕可能壓迫回腸系膜，選擇血管位于兩側的乙狀結腸較為合適；⑤乙狀結腸對液體的重吸收功能較回腸差，降低了腸道代膀胱手術帶來的電解質紊亂的風險；⑥通過影像尿動力學我們發現，回腸膀胱擴大術因腸系膜可能回縮，尿囊和膀胱呈啞鈴狀，降低了尿囊本身的收縮力；而乙狀結腸可以減少這類情況的發生。

本組患者術后最大膀胱容量升高，尿流率和殘余尿改善，膀胱順應性升高，降低了對上尿路損害的風險，有效保護了腎功能，血電解質無明顯異常。利用乙狀結腸的收縮能力，擴大膀胱后既能增加膀胱容量，降低膀胱壓力，又能實現自主排尿；還能緩解便秘，有利于改善生活質量。

膀胱擴大術后，腸黏膜繼續產生黏液，可堵塞尿管，也不利于自然排尿。黏液如長時間停留在膀胱內，會成為感染源和結石形成的核心。國外文獻報道，46%患者平均在術后4.4年需進行膀胱取石術等泌尿外科干預治療。因此，術后有必要定期沖洗膀胱。我們采用：①每1～2周用呋喃西林液膀胱沖洗，保留0.5 h，預防膀胱炎，也可以監測殘余尿；②每1～2個月用5%碳酸氫鈉液進行膀胱沖洗，防止膀胱結石；③建立病友會，定期督促或來院沖洗。通過24個月隨訪，16例患者僅1例發現膀胱結石。

[1]Frankel HL,Coll JR,Charlifue SW,et al.Long term survival in spinal cord injury：a fifty year investigation[J].Spinal Cord，1999，36：266.

[2]金錫御，宋波.臨床尿動力學[M].北京：人民衛生出版社，2002：267.

[3]Eckstein HB，Martin MRR.Uretero-Cystoplastik[J].Act Urol，1973，4：255-257.

[4]廖利民.神經原性膀胱的診斷治療現狀和發展[J].中國康復理論與實踐，2007，13(7)：604-606.