3種社區(qū)康復服務模式對恢復期腦卒中偏癱患者的影響1

羅峰，曹衛(wèi)星，馬丹

社區(qū)康復可以促進腦卒中偏癱患者運動功能及日常生活活動能力的恢復，提高患者的生存質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔，這一觀點已得到廣泛認可。但目前，針對腦卒中偏癱患者規(guī)范性的社區(qū)康復治療模式尚無統(tǒng)一標準[1]。如何在遵循“低投入、廣覆蓋”的康復原則下，推廣適宜的康復治療技術，提高社區(qū)康復的整體康復效果，滿足廣大患者的不同康復需求，需要作進一步研究。為此，近3年來，我社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)本轄區(qū)的具體情況，通過居民健康檔案的動態(tài)管理，區(qū)域內(nèi)腦卒中報病卡隨訪管理以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心與二、三級醫(yī)院雙向轉診服務開展腦卒中“中心病房、門診站點、家庭上門”三站式康復服務，盡可能做到康復服務全覆蓋管理[2]。在此情況下我們設計了這樣一個課題，對恢復期腦卒中偏癱患者實施的不同社區(qū)康復服務模式進行比較，希望能找到更有效、經(jīng)濟、可行的康復干預措施，促進腦卒中患者的功能恢復。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年10月～2009年12月期間居住在上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)且納入本社區(qū)三級康復網(wǎng)絡管理的新發(fā)腦卒中患者87例，分為3組：①康復訓練組：29例，其中男性19例，女性10例；平均年齡(60.34±7.09)歲；平均病程(48.24±7.66)d；腦梗死17例，腦出血12例；②訓練強化組：30例，其中男性15例，女性15例；平均年齡(59.63±6.56)歲；平均病程(48.10±12.76)d；腦梗死16例，腦出血14例；③隨訪指導組：28例，其中男性14例，女性14例；平均年齡(60.21±7.98)歲；平均病程(45.36±9.97)d；腦梗死15例，腦出血13例。診斷符合1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的腦血管診斷標準，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實。

入選標準:①存在肢體功能障礙，偏癱側上肢和/或下肢Brunnstrom分級在Ⅱ～Ⅴ級；②年齡40～80歲；③發(fā)病后2個月內(nèi)；④格拉斯哥昏迷量表評分＞8分，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，聽理解力基本正常，經(jīng)簡易精神評定量表(MMSE)評定為正常；⑤首次發(fā)病，或者雖不是首次發(fā)病，但只有最近一次才引起肢體功能障礙；⑥同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的心、肝、腎等臟器疾病；②既往有癡呆、精神病史；③病程超過2個月，或多次發(fā)病，此次發(fā)病之前就留有肢體功能障礙；④嚴重語言或認知障礙，不能配合康復治療。

3組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 康復服務模式

1.2.1 康復訓練組 患者在病房或門診接受綜合康復服務[3]：①控制腦卒中誘發(fā)因素；②康復知識宣教；③康復訓練：由康復治療師根據(jù)患者的功能評價，綜合運用Bobath、Brunnstrom、PNF技術以及運動再學習法，為患者進行一對一的規(guī)范康復訓練[4-5]，每次45 min，每周不少于5次，持續(xù)時間3個月。之后3個月由康復治療師每2周一次上門隨訪，進行康復指導，內(nèi)容同隨訪指導組。

1.2.2 訓練強化組 患者前3個月同康復訓練組一樣接受社區(qū)綜合康復服務，一對一正規(guī)的康復訓練持續(xù)3個月，之后3個月在門診進行集體康復治療：在2～3個康復治療師指導下，家屬或護工的陪同下，根據(jù)患者的肢體功能情況、認知水平進行分小組康復訓練，如集體穿衣、進食訓練、簡易關節(jié)操、扶球訓練等一些作業(yè)訓練，自我輔助下被動活動訓練、坐位站立位平衡訓練、上下臺階訓練等。每周3～5次，每次至少45 min。

1.2.3 隨訪指導組 入組患者由康復治療師上門進行隨訪康復指導，持續(xù)時間為6個月，前2個月每周1次，后2個月每2周1次，最后2個月每月1次對患者進行康復干預。內(nèi)容包括對患者高危因素的控制、康復訓練指導(肢體運動功能、日常生活能力訓練、作業(yè)治療和認知治療等)，同時加強對患者家屬的輔導，并要求其督促患者進行每周至少3次，每次至少30～45 min的功能訓練。

1.3 評定方法 采用簡化Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment,FMA)運動功能量表、改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評分分別在入組時、康復干預3個月末、6個月末時進行運動功能、日常生活活動能力的評定。評估者不參加治療，為單盲法評估。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行組間、組內(nèi)方差分析。

2 結果

2.1 MBI 康復服務3個月末時，3組MBI評分較入組時均有明顯改善(P＜0.01)；康復訓練組、訓練強化組療效優(yōu)于隨訪指導組(P＜0.05)，但康復訓練組、訓練強化組兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。康復服務6個月末，訓練強化組、康復訓練組量表評分較3個月末時有顯著性差異(P＜0.05)，且訓練強化組優(yōu)于康復訓練組(P＜0.05)，隨訪指導組量表評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后3組MBI評分比較

2.2 FMA 康復服務3個月末時，康復訓練組、訓練強化組評分較入組時均有明顯改善(P＜0.01)；兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)；隨訪指導組亦有改善，但無顯著性差異(P＞0.05)。康復服務6個月末時，訓練強化組評分較3個月末時有顯著性差異(P＜0.05)，康復訓練組、隨訪指導組量表評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后3組FMA評分比較

3 討論

社區(qū)康復是一種行之有效的康復服務形式，可以改善患者運動功能和提高日常生活自理能力，預防和減少偏癱并發(fā)癥的出現(xiàn)，最大限度的減輕患者的殘疾[6-8]。腦卒中神經(jīng)功能康復主要是基于神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理[9]，一般認為偏癱患者運動功能的恢復可在發(fā)病數(shù)日開始，1～3個月可達到最大程度的恢復，3個月后恢復減慢，6個月后有90%的患者恢復達到頂點[10]。本研究針對恢復期腦卒中偏癱患者進行不同的社區(qū)康復服務模式，比較其對康復效果的影響。

康復訓練組及訓練強化組在前3個月中，由康復治療師利用專業(yè)技術實施個性化、一對一的規(guī)范康復訓練，抓住康復最佳時機，康復治療的效果顯著。訓練強化組在其后3個月里根據(jù)患者的功能狀態(tài)分別進行小組康復訓練，這樣有效地過渡到患者以團體形式主動鍛煉，家屬或陪護輔助督促，同時提高了患者自我康復意識，樹立長期自我主動康復戰(zhàn)勝疾病的信心，故在6個月末時患者運動功能及生活自理能力進一步改善。康復訓練組在后3個月里以康復治療師定期上門隨訪進行康復指導。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，接受家庭隨訪患者的功能恢復和生活活動能力的提高不及訓練強化組患者。患者的依賴性和被動性增強，在家庭中不積極、主動的按照治療師的康復要求來完成訓練內(nèi)容，常常會聽到家屬抱怨患者不聽從督促，不愛說話，喜歡睡覺，能做的事也不做，主動鍛煉的機會甚少，導致功能恢復的緩慢和停滯；同時在家庭中有許多不利于患者訓練的因素：家庭給予患者更多的是安逸休息的信息，早期還沒環(huán)境改造的居所會給患者的日常生活帶來極大不便，在一次次失敗的經(jīng)歷以后，他們會習慣依賴于他人，減少生活自理的機會以及運動的量和時間。因此對于腦卒中偏癱患者需要有一個良好的康復環(huán)境。

中樞性運動障礙是姿勢控制、運動協(xié)調(diào)、肌張力異常等質(zhì)的障礙。針對腦卒中的運動療法應因人而異、循序漸進。在康復過程中正確地判斷患者運動模式所處的不同階段，對異常的運動模式予以抑制，對喪失的正常運動模式進行誘發(fā)訓練，是偏癱運動功能能否恢復較好的關鍵[11]。隨訪指導組在康復干預期間治療師參與康復訓練的時間極其有限，主要是通過加強對患者家屬的輔導，并要求其督促患者進行功能訓練。研究發(fā)現(xiàn)，家屬對治療師教授的動作要領，尤其是有針對性的核心肌群的控制訓練、軀體的協(xié)調(diào)性訓練、異常姿勢的矯正強化動作訓練等，不能很好地掌握，以至于患者在康復訓練時常存在動作代償，不正確的訓練同時強化了錯誤的運動模式，從而影響康復效果。

本研究結果顯示，康復訓練組與訓練強化組康復效果顯著，訓練強化組在后3個月采用一對多的小組干預方法，在人力減少的情況下又可使患者功能障礙得到進一步改善。康復訓練組后3個月采用上門隨訪指導治療，人力未減少，反增加了往返路途的時間，效果亦非最佳。隨訪指導組因康復治療師參與過少，康復效果有一定的局限性。由此看來，如何開展質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷的社區(qū)康復服務，還需在衛(wèi)生經(jīng)濟學方面做進一步研究。

腦卒中康復是一個長期漸進的過程，有些患者甚至要堅持終身。康復治療技術實踐操作性極強，康復治療師在康復醫(yī)療中有中堅的、基礎的地位，影響著康復治療成敗和質(zhì)量優(yōu)劣[12]。近年來，隨著社區(qū)“六位一體”功能的不斷完善，社區(qū)康復迅速發(fā)展起來，國家亦加大扶持力度，培養(yǎng)社區(qū)康復隊伍。但康復資源仍十分匱乏而且分布不平衡，各地區(qū)應根據(jù)自身具體情況，讓康復治療專業(yè)人員盡可能的早期介入，把握好治療時機，遵循規(guī)范的治療模式，以促進腦卒中患者各項功能最大限度地恢復。

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