持續(xù)被動運(yùn)動在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)治療中的作用

王東，魏更生，宋華偉，蔣毅，王藝偉，吳磊

隨著我國社會人口的老齡化，骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率不斷增加。骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘攸c(diǎn)，導(dǎo)致疼痛，關(guān)節(jié)活動度和行走能力下降[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段已在全國各級醫(yī)院廣泛開展，術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動度是關(guān)節(jié)功能和行走能力恢復(fù)的重要預(yù)后因素。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)治療主要有兩種方式：主動康復(fù)治療和主動康復(fù)治療結(jié)合關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion,CPM)。目前CPM作為術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要措施已經(jīng)在臨床上廣泛使用，但其在關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)治療中的作用尚無統(tǒng)一的結(jié)論，而且部分已開展膝關(guān)節(jié)置換的醫(yī)院也沒有相應(yīng)儀器。本文通過評估CPM的使用對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后2周和3個月時疼痛評分和關(guān)節(jié)活動度的影響，探討CPM在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)中的作用和必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：①60～75歲女性患者；②雙膝重度骨性關(guān)節(jié)炎，同意行雙膝關(guān)節(jié)同時置換術(shù)；③有良好的認(rèn)知能力和順從性，能很好配合術(shù)后康復(fù)鍛煉。選取2010年1月～8月符合上述條件的患者20例40膝，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組10例20膝。實(shí)驗(yàn)組平均年齡69.3歲，對照組平均年齡68.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 評估方法 應(yīng)用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[2]評估術(shù)后康復(fù)過程中膝關(guān)節(jié)的疼痛程度。術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸角度應(yīng)用角度測量儀評估：在患者仰臥位下，髖關(guān)節(jié)屈曲90°時測量膝關(guān)節(jié)屈曲角度；下肢伸直，踝關(guān)節(jié)置放在一軟墊上，測量膝關(guān)節(jié)伸直角度。角度測量儀放在膝關(guān)節(jié)表面，一臂指向大粗隆，另一臂指向腓骨頭和外踝的連線[3]。分別于術(shù)前、術(shù)后2周和3個月進(jìn)行評定。

1.2.2 康復(fù)方法 所有患者均在全麻下行雙膝關(guān)節(jié)同時置換術(shù)，均未行髕骨置換。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的靜脈止痛泵48 h?？祻?fù)治療期間應(yīng)用鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛。

術(shù)后第2天開始行康復(fù)治療。主動康復(fù)治療內(nèi)容包括主動股四頭肌等長收縮鍛煉，主動和輔助的膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，習(xí)步架輔助下行走鍛煉(平地、坡道和樓梯)。CPM每天2次，每次1 h，屈伸角度根據(jù)患者的疼痛耐受程度加以調(diào)整。

對照組行主動康復(fù)治療，每天2次，每次30 min；實(shí)驗(yàn)組在主動康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用CPM行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后2周拆線出院后繼續(xù)每周2次門診康復(fù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果用s)表示，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有入組患者住院期間均順利完成手術(shù)和康復(fù)治療，術(shù)后2周和3個月均獲得隨訪。術(shù)前、術(shù)后2周和3個月時，兩組患者的疼痛評分和膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度均無顯著性差異(P＞0.05)。與術(shù)前相比，兩組疼痛評分和膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度在術(shù)后3個月均有明顯改善(P＜0.01)。見表1～表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的重要手段已在臨床上廣泛應(yīng)用，長期的臨床隨訪效果滿意，可有效緩解疼痛和改善膝關(guān)節(jié)的活動度。這兩項指標(biāo)的改善對于提高患者坐起、行走和上下樓的能力以及改善步態(tài)非常重要[4]。由于膝關(guān)節(jié)的活動度是患者后期行走能力的重要預(yù)后因素，因此我們應(yīng)盡可能使患者膝關(guān)節(jié)在住院期間達(dá)到最大程度的屈伸活動度[5]，而患者在住院期間的康復(fù)鍛煉方法有可能對膝關(guān)節(jié)的長期功能有很大的影響。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS比較

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度比較(°)

表3兩組患者膝關(guān)節(jié)主動伸直角度比較(°)

研究表明，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體制動對組織愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不利[6]。20世紀(jì)70年代末，CPM作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的輔助措施在臨床上開始應(yīng)用。它可以減少術(shù)后疼痛，改善局部循環(huán)，減輕肢體腫脹和增加關(guān)節(jié)的活動度，對術(shù)后組織愈合、水腫、血栓和關(guān)節(jié)功能有積極的作用[6-7]。最近有報道，術(shù)后2周內(nèi)使用CPM可以增加關(guān)節(jié)的屈曲活動度，促進(jìn)傷口愈合，減少患者的住院時間[8]。然而，術(shù)后3個月長期的隨訪結(jié)果表明，用與不用CPM對膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)無明顯影響[9-11]。10余年前普遍認(rèn)為，CPM對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)非常重要，而近年來則關(guān)注持續(xù)主動康復(fù)治療的應(yīng)用[12]。

我們曾預(yù)期，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期康復(fù)中，CPM的應(yīng)用可能給患者帶來更多的疼痛，因?yàn)镃PM在主動康復(fù)治療的基礎(chǔ)上又持續(xù)增加了關(guān)節(jié)的活動量和活動度。然而，結(jié)果表明患者沒有疼痛加重的主訴。其他的研究者也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期持續(xù)使用CPM導(dǎo)致患者更少疼痛，認(rèn)為通過CPM減少了關(guān)節(jié)腔的積血和積液，從而可以減輕關(guān)節(jié)的腫脹[13-15]。

一項包含4項研究的大樣本多元分析結(jié)果表明，應(yīng)用CPM組患者2周后，膝關(guān)節(jié)屈曲度增加4°；然而長期隨訪，未顯示CPM對膝關(guān)節(jié)活動度的益處[16]。

本組研究顯示，與術(shù)前相比，兩組疼痛評分和膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度在術(shù)后3個月均有明顯改善，但CPM的輔助應(yīng)用對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后3個月內(nèi)疼痛的減輕和膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動度的增加沒有明顯的促進(jìn)作用。將來我們將對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的行走步態(tài)、行走能力和上下樓的能力作進(jìn)一步的研究。

目前，有些已開展膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)院因缺乏CPM機(jī)，使得醫(yī)生對置換術(shù)后的手術(shù)效果產(chǎn)生顧慮。本研究通過評估膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛評分和關(guān)節(jié)活動度，表明這一顧慮可能并不必要。

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