國際社區(qū)康復理念在我國農村社區(qū)康復合作項目中的應用實踐?

銀芳， 付克禮， 池俊常， 孫曉明

1 國際社區(qū)康復發(fā)展新趨勢

1.1 國際社區(qū)康復理念 社區(qū)康復是國際社會提倡的殘疾人發(fā)展戰(zhàn)略，是解決殘疾人獲得和受益于衛(wèi)生保健、教育、就業(yè)和社會融入等方面平等機會和服務的一個重要途徑。隨著社區(qū)理念和社區(qū)服務的發(fā)展，社區(qū)康復理念也在發(fā)生著深刻變化。

社區(qū)康復最初由世界衛(wèi)生組織發(fā)起，隨后國際勞工組織和聯(lián)合國科教文組織等國際組織以及部分殘疾人組織參與合作，為社區(qū)康復的發(fā)展提供了經驗和新的發(fā)展思路。目前，社區(qū)康復已經在全球90個國家實施。經過30余年的發(fā)展，工作模式已由早期的醫(yī)療慈善模式轉變到現在的社會權益模式，社區(qū)康復服務內容也由最初重點向殘疾人提供衛(wèi)生和衛(wèi)生相關的服務，到目前不僅讓殘疾人身體實現改善和功能最佳化，同時要實現“自主性”改善個體和周圍環(huán)境，從而提高殘疾人的生活質量[1]。在這個發(fā)展過程中，2006年聯(lián)合國《殘疾人權利公約》的頒布為社區(qū)康復發(fā)展提供了政策依據，而《國際功能、殘疾和健康分類》(ICF)提出了殘疾問題不僅是健康問題，同時也是社會問題，強調健康是個人身體功能與結構、活動和參與以及環(huán)境因素相互作用的結果[2]。

1.2 國際社區(qū)康復核心內容 從2004年開始，WHO開始與聯(lián)合國科教文組織、國際勞工組織和部分國家社區(qū)康復發(fā)展機構專家編寫《社區(qū)康復指南》。經過6年的不斷修改和完善，《指南》于2010年由世界衛(wèi)生組織正式出版。該指南目標是將社區(qū)康復作為包容性發(fā)展策略措施中促進殘疾發(fā)展的主流化，特別是縮小貧困。通過促進殘疾人及其家庭獲得衛(wèi)生、教育、生計發(fā)展和社會融合等服務支持，要求社區(qū)相關利益方滿足殘疾人的基本需求和提高他們的生活質量，鼓勵社區(qū)相關利益方促進殘疾人在社區(qū)發(fā)展和決策過程中融合和參與，促進殘疾人及其家庭的賦權[3]。該指南核心內容將社區(qū)康復分成健康與康復、教育、生計、賦權和社會融合5部分25個元素。健康與康復部分包括殘疾人能享有健康教育、疾病和損傷預防、醫(yī)療、康復治療和輔助器具等服務，這也是目前大部分國家和地區(qū)社區(qū)康復的主要內容；教育部分包括兒童早期教育、初級教育、高等教育、非正規(guī)教育和終身教育；生計部分包括技能發(fā)展、就業(yè)(自我就業(yè)和打工)、社會保障；社會融合部分包括人際幫助、婚姻與家庭、文化與藝術、娛樂休閑與體育、公平，這部分內容更關注殘疾人的內心和精神世界；賦權部分包括倡導與交流、社區(qū)動員、政治參與、自助組織和殘疾人組織，賦權即是殘疾人社區(qū)康復原則，也是內容，是社區(qū)康復經過幾十年的發(fā)展后新增加的內容。

2 中國殘聯(lián)/嘉道理慈善基金會社區(qū)康復合作項目

2.1 項目背景 根據2006年全國殘疾人抽樣調查統(tǒng)計，中國殘疾人總數為8296萬，其中農村殘疾人總數為6225萬，占殘疾人總人口的75.04%。二十多年來，隨著我國社會經濟的發(fā)展和人們生活條件逐步改善，我國的殘疾事業(yè)取得了舉世矚目的成就。但在廣大的農村地區(qū)，尤其是在經濟欠發(fā)達的地區(qū)，殘疾人的生活狀況改善發(fā)展不平衡狀態(tài)依然嚴峻。在一些地區(qū)，由于缺少專門的殘疾人康復機構，缺乏專業(yè)的康復技術人員，殘疾人及其家屬的主動參與意識不強，因貧困無法承擔城市醫(yī)院的康復費用，社區(qū)康復缺少成熟的運作模式，很多農村殘疾人得不到及時有效的康復服務。

2000 年，在嘉道理慈善基金會資金的支持下，中國殘聯(lián)國際部和中國殘聯(lián)社會服務指導中心共同組織實施農村社區(qū)康復合作項目。該項目率先在河北省贊皇縣實施，先進行康復中心大樓的建設，后開展村級社區(qū)康復活動。由于經驗不足，社區(qū)康復活動效果不甚理想。為了探索一條加強農村殘疾人社區(qū)工作的有效方法，從2003年6月到2007年2月，中國殘聯(lián)在香港嘉道理慈善基金會的資助下，在河北南皮等5個國家級貧困縣實施了社區(qū)康復服務項目，參照城市殘疾人社區(qū)康復模式經驗，為殘疾人提供各種康復服務。這期項目結束前接受了由英國倫敦大學教授希拉?沃爾茲教授和澳大利亞柯斯汀大學坦尼亞?帕克教授參加的第三方評估，這兩位在世界社區(qū)康復領域有影響的學者對于該項目所取得的成果給予了高度評價。同時也提出了社會權益社區(qū)康復發(fā)展模式。

從2008年6月到2010年12月，中國殘聯(lián)在嘉道理慈善基金會的資助下，合作開展第二期社區(qū)康復合作項目。通過借鑒世界衛(wèi)生組織提出的社區(qū)康復指導原則，這期項目在吉林省安圖縣、遼寧省西豐縣、內蒙古科右前旗、河北省魏縣、河南省舞陽縣、安徽省金寨縣、新疆烏什縣和寧夏海原縣8個國家級或省級貧困縣實施了以人為本、以權利為導向的新型社區(qū)康復項目，力求探索“擺脫貧困、實現權益、體現社會平等”的農村殘疾人社區(qū)康復的工作模式，突破了國內城市社區(qū)康復工作的傳統(tǒng)做法，大膽嘗試國際新的工作模式和理念。經過近三年的實踐，這種工作模式很快得到基層殘疾人工作者、殘疾人及其家屬廣泛認同，社區(qū)康復工作在當地社會反響較大。近兩年來，中國殘聯(lián)在全國開展“培育社區(qū)康復示范縣”活動中，嘉道理社區(qū)康復項目的經驗在許多地區(qū)產生了巨大的影響，成為以社會權益模式開展社區(qū)康復工作的示范窗口，為全國農村殘疾人康復工作的開展進行了先期有效的探索。

2.2 項目內容設計 殘疾人走出家門融入社會是該項目實踐新殘疾觀的重要標志。項目中，促進殘疾人提高參與意識和能力包括了殘疾人個體和社區(qū)兩個層面，涉及衛(wèi)生、教育、住房、民生各個領域的內容。在項目涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的指導和支持下，共有60%的項目村制定了村級社區(qū)社會融合規(guī)劃，31%的殘疾人完成了殘疾人個體社會融合規(guī)劃。

對社區(qū)融合規(guī)劃的分析結果顯示，規(guī)劃需求因規(guī)劃對象和表達主體的不同而存在顯著的差異。在社區(qū)規(guī)劃中，村領導重點關注社區(qū)基礎建設、發(fā)展經濟的需求，而較少關注殘疾兒童教育的融合需求，見圖1。殘疾人個體主要關注房屋改造，發(fā)展經濟、教育和職業(yè)培訓需求較為突出，見圖2。

圖1 通過村委會社區(qū)規(guī)劃表達的殘疾人社區(qū)融合需求

圖2 殘疾人個體規(guī)劃表達的殘疾人社會融合需求

針對以上的調查結果，項目主要在以下幾方面采取了行動：①社會宣傳和動員：項目縣開展了貫穿整個項目期間的各種形式社會宣傳，普及基本康復知識和公共殘疾預防知識；縣殘聯(lián)結合殘疾人基線調查工作對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村干部進行宣講動員，提高社區(qū)康復意識，轉變公眾對殘疾人的平等權利和殘疾人及其家庭成員的思想認識；②健康與康復服務是這個項目的重要組成部分：該項目督促政府落實相關的政策，完善農村新型合作醫(yī)療救助制度，將殘疾人全部納入其中，減少報銷程序，對于參保困難的殘疾人家庭一律由縣政府出資，解決殘疾人看病問題；培訓村醫(yī)入戶開展家庭康復訓練、制做輔助器具、開展殘疾預防、康復轉介等方面服務。③促進殘疾兒童教育：該項目在一個縣選擇5所中心小學開展全納教育師資培訓，改善學校無障礙環(huán)境，資助貧困殘疾兒童上學，樹立和啟發(fā)殘疾兒童平等接受教育的權利；④職業(yè)康復和民生：組織縣中心人員對殘疾人的勞動就業(yè)能力進行職業(yè)康復評估，根據評估結果和殘疾人意愿，開展盲人按摩培訓，扶持盲人按摩人員興辦個體及其他形式的按摩機構；向農村貧困殘疾人傳授種植、養(yǎng)殖、加工技術培訓和扶持；對有出行困難的殘疾人家庭進行居住環(huán)境無障礙改造，方便殘疾人走出家門，參與社會各項活動；對培訓后的殘疾人推薦就業(yè)機會或開展小額發(fā)展基金試點等扶持活動，體現出變“輸血”為“造血”的扶助方向，加速殘疾人的社會融合；⑤促進社會融合：組織開展評選溫馨殘疾人家庭，建立縣鎮(zhèn)、村活動站開展殘疾人互助小組活動，殘疾人法律援助，組織殘疾人參加當地的藝術表演和體育比賽等，使得更多殘疾人通過社區(qū)康復活動提高了參與能力，精神面貌發(fā)生很大變化。

3 項目成效

3.1 殘疾人得到社會關心和支持 殘疾人因其殘障而缺乏自信和參與的主動性。強化社會關愛和支持是解決這個問題的有效舉措。在推進項目實施的過程中，將營造關愛殘疾人社會氛圍作為一個重要目標。項目通過以下行動促進社會關愛和支持殘疾人：①通過報紙、入戶、電視等宣教形式，制定便民聯(lián)系卡，救助殘疾人等重大活動加大宣傳；②通過上門為殘疾人提供康復訓練、服務指導、職業(yè)培訓、房屋改造等方面改善殘疾人生活狀況；③加強對殘疾人家庭成員、鄰里關系的建設；④將殘疾人對社區(qū)康復工作評價作為評估政府相關部門和項目實施效果的指標。這些舉措，據初步問卷調查，72%的殘疾人認為近兩年殘疾人社會地位提高了，91%的殘疾人認為近兩年周圍的人對殘疾人更友善了，96%的殘疾人感到近兩年找政府或殘聯(lián)辦事更順利了，87%的殘疾人近兩年有縣、鄉(xiāng)領導或工作人員來家看望。

3.2 殘疾人社會參與意識和能力明顯提高 殘疾人走出家門融入社會是該項目實踐新殘疾觀的重要標志，也是檢驗新工作模式的重要標志，更是體現殘疾人權利平等、自信的標志。在新的殘疾理念引領下，經過項目縣政府、殘聯(lián)、社會和家庭的共同努力，項目縣殘疾人的精神面貌發(fā)生了重要變化：①殘疾人參與比例提高：據問卷調查統(tǒng)計，82%的殘疾人參加過項目組織的康復訓練，71%的殘疾人參加過職業(yè)培訓；②殘疾人參與熱情增加：58%的殘疾人參加過2次以上職業(yè)培訓，16%的殘疾人甚至參加過4次職業(yè)培訓，79%的殘疾兒童家長會送孩子上學；③殘疾人參與主動性提高：近一半的殘疾人對項目實施提出過建議；④殘疾人參與性質變化：項目縣政府推動項目實施，不僅提高了殘疾人參與的主動性，而且推進殘疾人參與性質的變化。一些殘疾人說，過去我們是社會的負擔，通過參加職業(yè)培訓，學到一技之長，不僅增加了收入，而且能夠幫助其他殘疾人，帶領他們共同致富，成為一個社會需要的人。這反映出殘疾人對學習權利、工作權利、平等參與權利的認同和追求，同時反映出社會殘疾理念的變化和對殘疾人關心的實際行動。

3.3 社區(qū)資源得到充分開發(fā)和利用 強化政府主導，充分利用行政管理體系，統(tǒng)籌和協(xié)調社區(qū)康復工作的開展。項目縣均成立了以縣長為組長，以常務副縣長或主管副縣長為副組長，以縣財政、民政、衛(wèi)生、教育、發(fā)改委、殘聯(lián)等部門負責人及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)長為成員的項目領導小組。落實部門職責，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府與行政村層層簽訂目標責任書，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各行政村也都成立了相應的領導組織，具體負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)項目工作的開展，保證了項目活動的開展和實施質量。縣殘聯(lián)組織不定期檢查工作，衛(wèi)生、教育和民政部門領導出席，聽取基層意見，提出解決辦法的措施。例如，村醫(yī)入戶進行康復訓練指導工作是否有效開展，被鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入到年度考核中；在項目實施過程中，村醫(yī)盡職盡責的故事讓我們非常感動。縣政府的重視還表現在各項活動內容均以縣政府文件形式推進，既提升了管理的力度，又夯實了項目的制度化基礎。在保證項目實施力度的同時，也使得政府各級領導接受新的殘疾理念，增強對殘疾人事業(yè)的理解。各項目縣政府依據自身情況，有的縣解決了康復中心編制、規(guī)劃、建設用地等問題，有的縣政府則提供較大比例配套資金，有的結合國家或省市項目向殘疾人進行傾斜等，對當地殘疾人工作發(fā)展起到積極的促進作用。

4 體會

4.1 更新理念是推動社區(qū)康復深入發(fā)展的內在動力 盡管社區(qū)康復主要是社區(qū)動員，但當地政府的介入、各個部門的合作是社區(qū)康復項目的成功保障。對待殘疾人工作不僅要從解決民生的視角看待，并且要用現代康復理念理解殘疾人目前的生存狀況，認同殘疾人不能更好地融入社會不僅僅是殘疾人自身的問題，更重要的是周圍環(huán)境的障礙。

通過兩年的項目實施，政府和相關部門理念的轉變使當地殘疾人工作成效顯著，不僅使殘疾人受益，同時對推動當地農村發(fā)展起到了積極作用。主要體現在以下3個方面：①社區(qū)康復工作促進建設和諧農村：農村殘疾人是社會中最弱勢群體，他們在生存和發(fā)展過程中面臨的困難最多，通過社區(qū)康復推動改善農村殘疾人群體的生存狀況，重視他們的利益訴求，保障殘疾人的基本生活，促進其發(fā)展，有力地促進社會的公平與正義，維護農村社會的團結、穩(wěn)定、和諧；②社區(qū)康復工作推進了新農村建設目標實現：保證殘疾人從社會獲得有效的物質支持來保障他們正常的生活需求，如危房改造、家庭無障礙環(huán)境改造、改水、改廁等救助和改善措施，保障平等地參與社會；③社區(qū)康復工作促進公眾給予殘疾人充分的理解、支持與關懷，促進社會文明程度的發(fā)展。

4.2 縣級康復機構發(fā)展為社區(qū)康復工作提供重要支持 社區(qū)康復必須借助專業(yè)機構的技術、人才并結合社區(qū)資源才能形成的獨特優(yōu)勢。在社區(qū)康復工作中還應強調專業(yè)康復機構和社區(qū)康復均衡發(fā)展和分工協(xié)作。基于現代社區(qū)康復理念的縣殘疾人康復中心不僅發(fā)揮康復訓練作用，更重要的是一個全面康復，包括社區(qū)康復技術指導、人員培訓、職業(yè)康復、社會康復等內容的示范基地。項目縣康復中心在嘉道理基金會的資助下建設使用，在功能設計上具備了基本的肢體殘疾康復訓練，腦癱、智力殘疾兒童康復教育訓練，家居生活模擬訓練與基本輔具供應維護、職業(yè)康復、社區(qū)指導等6項基本功能，承擔著殘疾人功能性康復訓練、家庭生活自理能力訓練、無障礙環(huán)境改造與輔助器具應用、職業(yè)培訓與就業(yè)指導、殘疾人及其家長培訓、康復知識普及、社區(qū)康復服務指導、康復信息咨詢和殘疾預防等工作。縣康復中心的建設，為保障社區(qū)康復工作持續(xù)有效的開展提供了技術支持和示范作用。

4.3 基層康復服務隊伍是社區(qū)康復發(fā)展的基本保障 殘疾人權利意識在推動康復隊伍服務能力不斷提高的同時，服務隊伍能力提升也在不斷滿足殘疾人的增長需求。一方面要加強縣級康復人員隊伍建設，充實縣級康復中心業(yè)務開展，使之具備為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村等基層康復協(xié)調員、康復員等社區(qū)康復工作者提供培訓的能力；同時也應重視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)、村衛(wèi)生從業(yè)人員的康復技能培訓，重點推廣農村實用康復技術培訓，指導開展家庭康復和培訓殘疾兒童家長。另一方面，加強基層殘疾人康復協(xié)調員的培訓，使社區(qū)康復工作協(xié)調、轉介服務等工作真正能落到實處。

[1]World Health Organization.CBR Guidelines[R].Geneva,2010:40-60.

[2]邱卓英,李建軍.國際社會有關殘疾與康復的理念和發(fā)展戰(zhàn)略的啟示[J].中國康復理論與實踐,2007,13(2):111-113.

[3]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.JointPosition Paper2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.