260例外傷性脊柱脊髓損傷患者致殘程度因素分析?

李建軍，鄔盈盈，劉松懷，高峰，周紅俊，杜良杰，楊明亮，唐小慧，鄭紅云

外傷性脊柱脊髓損傷是指由于外部原因造成的脊髓損傷平面以下感覺、運動及二便功能等的嚴重障礙[1]。脊柱脊髓損傷后，一般很少有患者可以完全恢復[2]。因此，積極預防脊柱脊髓損傷的發生，并減輕損傷的致殘程度，是外傷性脊柱脊髓損傷殘疾預防的首要內容。國際上通常用脊柱脊髓損傷水平(四肢癱和截癱)和損傷程度(不完全損傷和完全損傷)來評價某一患者的致殘程度，并且用不完全與完全損傷的比例來衡量某一國家或地區外傷性脊柱脊髓損傷的致殘程度及醫療急救水平[3]。影響外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度的因素和環節很多，本研究嘗試從外傷性脊柱脊髓損傷的致殘原因、傷后是否昏迷、運送和救治環節等方面，探討相關因素對外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選取2010年10月～2011年3月中國康復研究中心北京博愛醫院收治的外傷性脊柱脊髓損傷患者260例。臨床資料從病歷中采集。260例患者來自全國21個省、市、自治區。其中男性225例(86.5%)，女性 35 例(13.5%)；年齡 6～63 歲，平均(37.47±10.73)歲；受傷時間平均24.33個月，中位數為7個月；不完全脊髓損傷87例(33.5%)，完全性脊髓損傷173例(66.5%)；四肢癱113例(43.5%)，截癱147例(56.5%)。

1.2 方法 采用文獻檢索和專家咨詢法收集影響外傷性脊柱脊髓損傷程度的相關因素，然后從致殘原因、是否昏迷、受傷部位保護情況、運送工具、急救時間、急救醫院等級以及第一次脊柱脊髓手術時間等方面，設計《外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度相關影響因素調查表》，并對參與調查的人員進行訪談調查培訓。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，并采用統計描述、χ2檢驗等統計學方法。由于本調查中涉及致殘程度因素只是外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度中的一部分，所以相關影響因素的數據未考慮回歸分析。

2 結果

2.1 脊柱脊髓受傷原因、損傷程度、損傷水平之間的關系

2.1.1 脊柱脊髓受傷原因與損傷程度的關系 不同受傷原因對脊髓損傷程度的影響見表1。結果表明，不完全脊髓損傷與完全脊髓損傷的受傷原因有顯著性差異(P＜0.05)。交通事故、墜落傷這兩個受傷原因比率接近，而完全損傷中砸傷人數的比例高于不完全損傷組。

表1 不同受傷原因對損傷程度的影響

2.1.2 脊柱脊髓受傷原因與損傷水平的關系 不同受傷原因對脊髓損傷水平的影響見表2。結果表明，四肢癱與截癱兩組在受傷原因方面有顯著性差異(P＜0.01)，交通事故造成的四肢癱比例較高，而墜落傷和砸傷造成的四肢癱比例較低。

表2 不同受傷原因與損傷水平的關系

2.1.3 脊柱脊髓損傷程度與損傷水平的關系 260例脊髓損傷患者中，完全性截癱41.15%，完全性四肢癱25.38%，不完全性四肢癱18.08%，不完全性截癱15.39%。損傷水平與損傷程度的關系見表3。結果表明，不完全損傷中四肢癱患者的比例高于完全損傷中的比例(P＜0.05)。

表3 損傷水平與損傷程度的關系

2.2 傷后昏迷與損傷程度的關系 受傷昏迷狀況與損傷程度的關系見表4。結果表明，不完全性脊髓損傷組中未昏迷人數的比例高于完全性脊髓損傷組中未昏迷的比例(P＜0.05)。

表4 受傷昏迷狀況與損傷程度的關系

2.3 受傷部位的保護與損傷程度的關系

2.3.1現場保護與損傷程度的關系 現場保護與損傷程度的關系見表5。結果表明，不完全和完全損傷兩組中現場保護情況無顯著性差異(P＞0.05)。

表5 現場保護與損傷程度的關系

2.3.2 運送過程保護與損傷程度的關系 運送過程對受傷部位保護與損傷程度的關系見表6。結果表明，運送過程中是否對受傷部位采取保護措施，在不完全損傷和完全損傷兩組中有非常顯著性差異(P＜0.01)，不完全損傷組采取保護措施的患者比例高于完全損傷患者的比例。

表6 運送過程受傷部位采取保護措施與損傷程度的關系

2.4 傷后運送工具與損傷程度的關系 傷后運送工具與損傷程度的關系見表7。結果表明，傷后運送是否采取專業工具在不完全損傷和完全損傷兩組中無顯著性差異(P＞0.05)。

表7 傷后運送工具與損傷程度的關系

2.5 傷后至送達醫院時間與損傷程度的關系 260例外傷性脊柱脊髓損傷患者中，傷后至送達到第一家醫院所需時間平均為1.68 h，傷后至送達醫院時間與損傷程度的關系見表8。結果表明，不完全損傷和完全損傷兩組中傷后至送達醫院時間與損傷程度無顯著性差異(P＞0.05)。

表8 傷后至送達第一家醫院時間與損傷程度的關系

2.6 傷后接受治療的過程與損傷程度的關系

2.6.1 第一次送達醫院的等級與損傷程度的關系 第一次送達醫院等級與損傷程度的關系見表9。結果表明，不完全損傷與完全損傷兩組在傷后第一次送達醫院等級方面無顯著性差異(P＞0.05)。

表9 第一次送達醫院等級與損傷程度的關系

2.6.2 二次運送治療與損傷程度的關系 二次運送通常是指脊柱脊髓損傷患者因為某些原因(如，影像學檢查設備缺乏、脊柱脊髓手術技術不成熟、醫療水平有限等)而不能在傷后第一次到達的醫院完成手術或保守治療，不得不進行轉院的過程。二次運送治療與損傷程度的關系見表10。結果表明，不完全損傷與完全損傷兩組在是否二次運送治療方面有顯著性差異(P＜0.01)，二次運送完全損傷的比例顯著高于不完全損傷組的比例。

表10 二次運送治療與損傷程度的關系

2.6.3 傷后第一次脊柱脊髓手術時間與損傷程度的關系

260 例外傷性脊柱脊髓損傷患者中有253例(97.3%)進行過脊柱脊髓手術治療，平均進行第一次脊柱脊髓手術時間在傷后127.83 h(5.3 d)。傷后第一次脊柱脊髓手術時間與損傷程度的關系見表11。結果表明，不完全損傷與完全損傷兩組在傷后第一次脊柱脊髓手術時間方面無顯著性差異(P＞0.05)。

表11 傷后第1次脊柱脊髓手術時間與損傷程度的關系(253例)

3 討論

本次調查的260例外傷性脊柱脊髓損傷的患者中，不完全性脊髓損傷與完全性脊髓損傷之比為33∶67，接近國內胥少汀報導的30∶70的結果[4]，稍低于郝春霞等2007年報導的43∶57的比例[5]。與有先進脊柱脊髓急救組織和措施的美國和發達國家相關數據相比(美國 61 ∶39；澳大利亞 62 ∶38；瑞典 59 ∶41)[2,6-7]，我國外傷脊柱脊髓損傷患者的損傷程度仍然很嚴重。本次調查的四肢癱與截癱患者的比例為43∶57，與郝春霞等2007年報導的41∶59的比例基本相同，與美國2010年報導的56∶44比例有很大的差異。影響外傷性脊柱脊髓損傷患者損傷水平和損傷程度的因素很復雜，不僅與受傷原因(一次損傷)直接有關，同時也與傷后整個救護過程的各個環節(二次損傷)密不可分[8]。那么，相關影響因素對我國外傷性脊柱脊髓損傷患者的致殘程度有怎樣的影響呢？

從本次調查的結果可知，260例外傷性脊柱脊髓損傷患者前3位受傷原因分別為交通事故、墜落傷和砸傷，這一結果與郝春霞等2007年報導的前3位受傷原因相同[5]，與美國最新脊髓損傷前3位受傷原因相比，前兩位受傷原因基本相同，第3位受傷原因不同[2]。

受傷原因對外傷性脊柱脊髓損傷程度有顯著性差異(P＜0.05)。交通事故、墜落傷對導致脊髓損傷程度的差異影響不大，而砸傷對外傷性脊柱脊髓損傷程度影響較大。重物砸傷的脊髓損傷患者更易造成脊髓完全損傷。這一結果也可以部分解釋我國外傷性脊柱脊髓損傷患者與美國及其他發達國家脊髓損傷嚴重程度不一樣的原因。有待今后進一步研究和探討。

交通事故更易導致頸段脊柱脊髓損傷，而墜落傷和砸傷更易導致胸腰段脊柱脊髓損傷。因此，在比較不同樣本或國家脊柱脊髓損傷的致殘程度時，需要考慮不同受傷原因帶來的影響。

本次調查260例患者脊髓損傷程度與損傷水平的分布比例排序為：完全性截癱41.15%，完全性四肢癱25.38%，不完全性四肢癱18.08%，不完全性截癱15.39%。而美國的這一結果的分布比例排序為，不完全性四肢癱39.5%，不完全性截癱21.7%，完全性截癱22.1%，完全性四肢癱16.3%[2]。說明我國外傷性脊柱脊髓損傷水平和損傷程度關系與美國相比有較大的差別。表3結果表明脊髓損傷水平不同對損傷程度的結果有很大的影響。由于受傷原因對造成外傷性脊柱脊髓損傷患者的損傷水平有影響，可以進一步解釋不同樣本和國家的調查數據，在脊柱脊髓損傷水平和程度上的差異。

昏迷更易導致患者脊髓損傷程度加重，這可能既與受傷原因有關，同時也可能是由于患者昏迷后給早期救護、診斷和治療帶來困難。一般來講，早期急救首先要處理危及患者生命安全的問題，這就可能無意中忽視了脊柱脊髓損傷，對患者的脊髓造成傷害，或者延誤了脊柱脊髓神經治療的時機。因此，及時、專業的現場救治和運送，以及早期、專業的醫療機構救治，將有可能減輕昏迷的外傷性脊柱脊髓損傷患者的致殘程度[9-11]。國外外傷性脊柱脊髓損傷患者的昏迷比例以及與脊髓損傷程度的關系未見相關文獻報告。

對受傷部位進行有效和專業的保護，也是減輕外傷性脊柱脊髓損傷致殘程度的重要措施。然而表5結果表明，260例脊髓損傷患者中，是否在現場對受傷部位進行保護對他們的損傷程度沒有顯著性影響。也就是說在我國現有的人員水平和救助條件下，現場對受傷部位進行保護并沒有明顯減輕患者的傷殘程度，這可能是由于現場保護的人往往是非專業的，他們不能對患者受傷部位進行正確、有效的保護，因此，對脊柱脊髓損傷的高危人群進行早期急救知識和技能的培訓尤為重要[12]。

不完全損傷組中，對受傷部位采取保護措施的比例明顯高于完全損傷組(P＜0.01)，說明運送過程中對受傷部位采取有效的保護措施可能在一定程度上減輕脊髓損傷患者的損傷程度。但是從本次調查結果中我們也發現，僅有60%患者在運送過程中對受傷部位進行過保護，仍有40%患者沒有采取保護措施。因此，加強對外傷性脊柱脊髓損傷運送知識和技能的培訓，提高人們對受傷部位的保護意識，將會進一步減輕我國外傷性脊柱脊髓損傷患者的損傷程度[13]。

患者脊柱脊髓損傷后運送到醫院所用的交通工具，對損傷程度無顯著性影響。這可能與一些跟隨專業運送工具的急救人員對外傷性脊柱脊髓損傷的急救知識和技能不熟悉有關，即患者雖然被救護車運送，但受傷部位并未得到正確的保護，從而不能反映專業救護車運送對減輕患者致殘程度方面的積極作用。進一步提高救護車中醫務人員脊柱脊髓損傷的急救知識和技能，可以減輕我國脊髓損傷患者的損傷程度[8,14]。

盡管大部分患者受傷后能在2 h內送到醫院救治，但傷后到達醫院的時間對損傷程度無顯著影響，這說明患者雖然比較早地送到醫院，但可能并未得到及時、專業的院內治療。

傷后及時得到專業的救治是減輕外傷性脊柱脊髓損傷程度最重要的環節。目前在我國即使將患者及時送到等級較高的醫院治療，但如果醫院缺乏專業的醫療人員和救治的條件，同樣也不能明顯減輕脊柱脊髓損傷患者的損傷程度，大部分患者可能在進行一般的檢查和處理后又轉到專業機構治療。

二次轉送治療增加了脊髓二次損傷的風險，這可能與二次運送增加了搬運環節和延誤了最佳的治療時間有關。因此，如果能第一次將患者直接送到有條件救治的?？漆t院，將會避免由于二次轉院治療帶來的脊髓二次損傷的風險。建議國家相關部門研究成立區域性的脊柱脊髓損傷救治中心[15]。

260 例患者中253例進行第一次脊柱脊髓手術的平均時間在傷后127.83 h(5.3 d)，高于Fehlings和Perrin[16]在總結近年文獻后強調的傷后24 h內早期減壓方案。260例患者中只有24.1%在傷后1 d內接受手術治療，說明我國目前外傷性脊柱脊髓損傷患者損傷程度重，可能與患者不能在有效時間內接受正規的手術治療有關。因為傷員運輸、相關檢查、手術室安排等種種原因，大部分患者延誤了最佳的手術時間。

從本次調查結果我們還發現，不同患者的第一次手術時間在不完全與完全脊髓損傷兩組中無顯著性差異，也就是說，我國目前早期的脊柱脊髓手術治療，可能還不能對脊髓損傷程度帶來決定性影響。導致這一結果的原因既可能與本次調查數據中早期進行手術的人數比例較少，同時也可能與手術的技術和方法有關。詳情需要更進一步研究。

綜上所述，目前我院外傷性脊柱脊髓損傷患者受傷原因前3位為交通事故、墜落傷和砸傷，這一結果與美國相關數據有所不同，并且脊髓損傷水平和損傷程度這兩個方面也存在很大的差距。影響我院收治的外傷性脊柱脊髓損傷患者脊髓損傷水平和損傷程度的因素，可能既與受傷原因直接有關，同時也可能與早期急救醫院對昏迷脊柱脊髓損傷患者的救治措施和能力不夠、傷后不能對受傷脊柱脊髓進行有效保護、早期二次運送救治比率高(可能代表送達醫院救治脊柱脊髓損傷患者的醫療條件有限)有關。為此，要加強全社會對脊柱脊髓損傷急救知識的宣傳和普及，國家政府和相關部門要制定有效的相關政策和措施，積極預防高危人群脊柱脊髓的損傷及致殘程度。同時建議政府及相關部門進行全國性的規劃，加大投入建立區域性的脊柱脊髓損傷治療中心和綠色急救通道，保證受傷患者在最短時間內得到專業的運送和救治服務。

[1]李建軍，高峰，劉舒佳.地震后脊髓損傷患者的救治與康復[J].中國康復理論與實踐,2008,14(7):602-605.

[2]National Spinal Cord Injury Statistical Center.Spinal cord injury.Facts and figures at a glance[J].Spinal Cord Med,2010,33(4):439-440.

[3]Chiu WT,Lin HC,Lam C,et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury:comparisons between developed and developing countries[J].Asia-Pacific Public Health,2010,22(1):9-18.

[4]胥少汀.脊髓損傷治療的主要環節[J].脊柱外科雜志,2004,2(1):56-60.

[5]郝春霞,李建軍,周紅俊，等.1264例住院脊髓損傷患者的流行病學分析[J].中國康復理論與實踐,2007,13(11):1011-1013.

[6]O'Connor P.Incidence and patterns of spinal cord injury in Australia[J].Accid Anal Prev,2002,(4):405-415.

[7]Levi R,Hultling C,Nash MS.The Stockholm Spinal Cord Injury Study:1.Medical problems in a regional SCI population[J].Paraplegia,1995,33:308-315.

[8]張建國.避免脊柱脊髓二次損傷和并發癥[J].中國醫藥報,2008,5:1-2.

[9]關驊.脊柱脊髓損傷患者的急救處理[J].中國臨床醫生,2004,32(1):4-6.

[10]梅曉珍,葉素云.外傷性頸脊髓損傷的急救護理39例[J].中國實用護理雜志,2005,21(7):26-27.

[11]梁珊,麥月蘭,陳麗娟.外傷性頸脊髓損傷的院前急救護理[J].國際醫藥衛生導報,2006，12(12):133-134.

[12]Pickett GE,Campos-Benitez M,Keller JL,et al.Epidemiology of traumatic spinal cord injury in Cabada[J].Spine,2006,31:799-805.

[13]衛波.2005年北京市脊髓損傷流行病學初步調查研究[D].首都醫科大學學位論文，2007,5:1-122.

[14]Krell JM,McCoy MS,Sparto PJ,et al.Comparison of the ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization[J].Prehosp Emerg Care,2006,10(1):46-51.

[15]Rathore FA,Farooq F,Muzammil S,et a1.Spinal cord injury management and rehabilitation：highlights and shortcomings from the 2005 earthquake in Pakistan[J].Arch Phys Med Rehabil,2008,89(3):579-585.

[16]Fehlings MG,Perrin RG.The timing of surgical intervention in the treatment of spinal cord injury:a systematic review of recent clinical evidence[J].Spine,2006,31(11):528-535.