持續血液凈化中凝血的觀察分析

鄧燕貞

廣州市紅十字醫院血液凈化中心，廣東 廣州 510220

連續性血液凈化 (continuous blood purification，CBP)是目前臨床常用的處理方法，是連續、等滲、緩慢、全面的清除水分和介質的總稱［1］。其能改善組織氧代謝，清除炎癥介質，提供營養支持，保持水、電解質平衡。CBP應用廣泛具有溶質清除率高，血流動力學穩定，生物相容性好等優勢。目前在CBP過程中，凝血現象時有發生，嚴重影響患者的預后，增加了治療費用和醫護人員的工作量，造成CBP治療效率的下降，嚴重者甚至被近停止治療，本文就我院近年來CBP治療中出現的凝血患者進行原因分析，現將治療結果總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2002年1月至2010年12月共收治需持續性血液凈化患者324例，其中出現凝血28例，男18例，女10例，年齡17～76歲;平均年齡56.3歲。原發疾病及患者一般情況如表1所示。主要致病原因為急性腎功能衰竭、全身炎性反應綜合征及多器官功能障礙綜合征。

表1 患者一般情況及原發性疾病

1.2 方法 28例患者均采用深靜脈置入雙腔管或內瘺。深度15cm，采用連續靜脈－靜脈血液濾過 (CVVH)前后稀釋法進行治療，其中無出血傾向患者17例，采用普通肝素抗凝，首劑經動脈端10－20U/kgCVVH，追加量為3～15 U/(kg·h);5例有出血傾向的患者采用低劑量肝素，首劑5U/kg，追加量2U/(kg·h)，沖洗濾器為每小時一次(NS150ml);嚴重出血傾向患者6例，采用無肝素CVVH，沖洗濾器時是縮短到每30min一次。出現下列情況之一，則可判斷為凝血傾向。(1)濾器前級壓力及跨膜壓力明顯增高，超過300mmHg，整個濾器變黑。(2)血壓正常，超濾率至150～200ml/min。 (3)靜脈回路的血液變冷。(4)體外循環部分可以見到血液紅細胞和血漿分離。(5)體外循環部分的血液顏色變暗，或濾器動脈端口出現血凝塊。(6)靜脈壺中出現泡沫變硬。根據給藥情況分為無出血傾向組 (A組)，有出血傾向組 (B)組及嚴重出血傾向 (C)組，對治療后不同，分組進行參數比較。

2 結果

28例患者中主要凝血原因為無肝素透析及血流速度緩慢，分別為39.6%及36.2%，其次為高凝狀態與肝素量不足兩種原因，如表2所示。

表2 凝血原因及分布情況

3 討論

本組對有嚴重出血傾向的患者行無肝素透析，因為此種情況下行CBP時，肝素等抗凝劑會使出血加重。無肝素CBP透析可有效避免出血的發生，但是其最大的并發癥是凝血［2］。為了避免凝血透析中盡量不輸血液，若病情需要進行輸血，則應避免血液直接進入濾器，重新開通另一條靜脈通道完成輸血。若置管時間長的患者導管內易形成血栓，要先用小劑量尿激酶注入導管內溶栓，導管通暢后再進行［3］。血流量盡可能保持在200～300ml/min，在患者能夠耐受的情況下，要保證足夠的血流量。操作時應密切觀察管路中及濾器的血液顏色是否加深，跨膜壓、靜脈壓是否上升，濾器是否出現黑色線條，必要時更換濾器或血路管。以便使無肝素透析順利進行，減少或消除促凝血因素的影響。新型的通過化學與物理吸附方法血仿膜，能夠改善無肝素引起的凝血，是透析針對高危出血患者是一種可行的方法，但臨床研究表明血仿膜并不能完全避免凝血事件的發生［4］。

肝素量不足同樣是凝血的一個重要原因，肝素在血液凝固的級聯反應能抑制凝血因子V、Ⅵ、Ⅸ及Ⅷ時的激活，常規用生理鹽水2500ml預沖管路，管路的每一個出口均應排氣，沖洗的速度為80～100ml/min為宜，若速度過快可能會使濾器中存在著大量氣泡。再用100ml鹽水加肝素100mg的濃肝素鹽水沖洗，使其在管路中循環時間要大于30min。肝素劑量不夠、管路預沖時間過短、肝素泵運轉失常等均可引起凝血現象的發生。定時用試管法監測，凝血時再依據臨床情況調整肝素用量。

此外，血流異常會導致凝血，高血流量則容易導致湍流，低血流量可使血流停滯，兩者都會加重凝血。當血流降低至110ml/min以下時，血流量不足，則會引起凝血，所以體外血流量應控制在200～300ml/min。發生原因是穿刺針或導管位置不佳致血管通路不暢，血液無法從動脈管路引出，血管通路流量不足，血流量下降。機器頻繁報警而中斷血流后也會加速凝血。循環血容量不足CBP時超濾速度過快引起的血壓下降導致低血容量，或一些急、危重患者出現低血壓，血流速度緩慢。

［1］季大璽，龔德華，等.連續性血液凈化在重癥監護病房中的應用［J］.中華醫學雜志，2002，82(18):1292－1294.

［2］周解玲.連續性血液凈化濾器血路凝血原因分析與護理對策［J］.當代護士，2007，11:26－27.

［3］楊曉霞.趙光紅.1臨床管道護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:267.

［4］Michae1 Joannidis.Heleen M Oudemans－ van Straaten.Clinical review:Patency of the circuit in continuous rend replacement therapy ［J］.Critical Care，2007，11(4):218－229.

［5］梅長林.實用透析手冊［M］.北京:人民衛生出版社，2003:97－115.