連續性血液凈化治療難治性肺心病

湯躍武，良 志，毛良平

（重慶三峽中心醫院腎內科，重慶 404000）

肺心病是呼吸科的常見病，在我國發病率比較高。難治性肺心病心衰是指常規藥物治療效果不好的肺心病所致的右心功能衰竭。近年我們使用連續性血液凈化治療難治性肺心病心衰，發現效果較好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年4月在我院住院治療的肺心病心衰患者，使用常規藥物治療3 d無效后確診為難治性肺心病心衰，共計46例，年齡45～86歲，平均56.2歲。男29例，女17例。原發病為慢支炎34例，支氣管哮喘6例，肺結核4例，支氣管擴張2例。根據患者及其家屬自愿，選擇連續性血液凈化治療者21例為治療組，拒絕連續性血液凈化治療者25例為對照組。

1.2 方法 對照組患者繼續使用藥物治療，治療組患者在原治療方案基層上加用連續性血液濾過(CVVH)治療。根據患者病情使用24～72 h。使用頸內靜脈或股靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管為血管通路。采用德國Braun ACCURA Diaport CRRT儀，德國Fresenius AV600聚砜膜血濾器，膜面積1.4 m2。置換液采用Port配方，根據患者電解質適當調整，采用前稀釋方式行50～80 ml/(kg·h)輸入。治療時血流量控制在150～200 ml/min。通常采用低分子肝素抗凝，對有出血傾向或活動性出血患者采用無肝素透析。

1.3 觀察指標 開始治療前，所有患者進行詳細體檢，對頸靜脈怒張、肝瘀血、雙下肢水腫情況做詳細記錄。對所有患者進行心臟彩色多普勒檢查。對治療組患者在治療后1 d、3 d、7 d重復上述檢查。

1.4 療效判定 根據治療組癥狀體征變化，臨床判定標準：心悸、氣促明顯緩解，水腫消退，心功能好轉2級及以上為顯效；心悸、氣促緩解,心功能好轉1級為有效；心悸、氣促無明顯好轉，水腫無消退,心功能無改善為無效。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，樣本均數采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組死亡率比較 對照組7 d后死亡14例，死亡率為56.0%，治療組死亡5例，死亡率為23.8%，兩組比較，P＜0.05，治療組死亡率明顯低于對照組。

2.2 治療組在治療前后不同時段各項檢查指標的變化比較 見表1。

表1 治療組在治療前后不同時段各項檢查指標的變化比較(±s，mm)

表1 治療組在治療前后不同時段各項檢查指標的變化比較(±s，mm)

注：治療后1 d和治療前比較，1P均＜0.05；治療后3 d和治療后1 d比較，2P均＜0.05；治療后7 d和治療后3 d比較，3P均＞0.05。RA：右房內徑，RV：右室內徑，RVAW：右室前壁厚度。

臨床判斷時間RA RV RVAW Tei指數治療前治療后1 d治療后3 d治療后7 d有效顯效顯效53.1±6.9 42.0±4.51 36.5±5.22 35.9±6.23 35.4±8.1 25.6±6.71 19.5±3.32 19.1±5.43 8.12±2.6 6.5±1.91 5.0±3.22 4.9±2.73 0.78±0.21 0.60±0.111 0.54±0.082 0.51±0.053

3 討論

根據我院資料，選擇連續性血液凈化治療的患者7 d后死亡率遠低于對照組，兩組死亡率比較差異有統計學意義（P＜0.05），證實了連續性血液凈化治療難治性肺心病的有效性。在比較治療組患者不同時段的治療效果中，我們為避免主觀判斷的誤差和便于比較，在臨床療效判斷基礎上，還采用了彩色多普勒檢查結果作為判斷療效的客觀依據。據我們觀察，治療組患者癥狀體征及各項檢查指標在接受連續性血液凈化治療后1 d即開始出現顯著變化，治療后3 d變化更明顯，治療后7 d與治療后3 d的各項指標比較差異無統計學意義。上述資料反映出治療組患者在接受連續性血液凈化治療后1 d即開始有效，3 d后患者病情開始趨向穩定，提示了連續性血液凈化治療難治性肺心病中，其治療效果并不隨治療時間無限提高，可待病情穩定后逐漸停止使用。

連續性血液凈化是各種緩慢、持續性血液凈化方法的總稱。連續性靜脈血液濾過具有血流動力學穩定、溶質清除率高、清除炎癥介質、有利于改善組織氧代謝、保持水電解質和酸堿平衡、提供充分的營養支持等作用。近20年來，連續性血液凈化逐步應用于各種危重癥搶救，成為臨床危急重癥的重要救治手段。最新歐洲及我國慢性心衰治療指南均推薦連續性血液凈化治療難治性心衰。我國慢性阻塞性肺病發病率極高，最后都會出現呼吸衰竭和肺心病。在慢性肺心病急性加重常規藥物治療中，抗炎及對癥支持治療中的補液需求和糾正心衰時需要嚴格限制補液量存在一定矛盾，從而使治療十分棘手。通常治療心衰需要使用利尿劑和強心劑。慢性肺心病急性加重時往往合并腎功能衰竭和電解質紊亂，利尿劑使用受限且效果并不理想。目前使用最多的強心劑是洋地黃制劑，在合并嚴重的水電解質酸堿平衡失調的情況下很容易出現洋地黃中毒，通常使用的是速效或短效制劑，而且要求使用劑量減半，其糾正心衰的效果也大打折扣。連續性血液凈化緩慢、持續、平穩、可靠有效地除水分，可減輕患者心臟前后負荷、容量，增加射血分數，改善心功能，同時減輕腎間質水腫，增加腎血流量，改善腎功能[1]；可以迅速糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調，穩定內環境，使心功能衰竭得到糾正[2]；可以清除炎性介質、中分子物質和氧自由基[3]；可以使患者治療中不受輸液量的限制,為使用藥物治療和靜脈高營養治療提供可能性,從而起到主要治療和基礎治療的雙重作用。

我院的臨床工作顯示連續性血液凈化治療可以顯著提高肺心病患者的搶救成功率，延長患者生命。近年報道連續性血液凈化治療頑固性心衰的文章比較多，但其多是針對各種疾病引起的左心衰，偶爾有合并報告肺心病的。我院的工作則只是選擇以肺心病為代表的右心衰進行。通過我院的工作，可以印證連續性血液凈化治療頑固性肺心病為代表的右心衰是可靠、有效的。隨著我國醫療保障體制的完善，有條件采用連續性血液凈化治療頑固性肺心病的患者會越來越多。近年我國許多基層醫院也已經可以開展血液凈化治療，這項醫療技術在基層醫院也可以逐漸推廣，從而創造顯著的社會效益和經濟效益。

[1]Mileto G,Pitrone F,Princi P,et al.Treatment of refractory heart fail 2ure with diferent dialysis technics[J].Recenti Prog Med,1996,87(2)：62-701.

[2]Ragazzoni E,Sacco A,Cunmo S,et al.Heart failure resi st ant to drug therapy：Nephrologic approach[J].Minerva U rol Nefrol,1998,50(2)：133-138.

[3]任新生.床旁血液凈化在危重病中的應用[J].中華急診醫學雜志,2003,2(12)：140-141.