玻璃酸鈉治療早期髕骨軟化癥可行性研究

李鈺軍，梁穎湘，余 斌

（1.江門市中心醫院創傷骨科，廣東 江門 529030；2.廣州南方醫院創傷骨科，廣東 廣州 510515）

髕骨軟化癥(Chondromalacia patellae，CP)由Budinger Konrad于1906年首次報告，主要是髕軟骨腫脹、破碎和脫落，嚴重者可導致髕股關節病。主要癥狀是膝前疼痛、關節腫脹僵硬、關節不穩，甚至行走困難。筆者2006年12月至2010年12月通過關節內注射玻璃酸鈉治療髕軟骨軟化癥患者，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州南方醫院和廣東江門市中心醫院門診患者76例，男40例，女36例；年齡18～47歲，平均（34±11.8）歲；病程3～12個月。患者根據個人意愿分三組，A組：口服美洛昔康24例(24個關節)；B組：口服美洛昔康+關節注射玻璃酸鈉32例(32個關節)；C組：關節注射玻璃酸鈉20例(20個關節)。

1.2 方法 口服美洛昔康7.5 mg/次，1次/d，1個月為1個療程。關節內注射方法：選擇患膝髕下內側穿刺點進入關節腔，回抽無回血推注無阻力后，注射2 ml玻璃酸鈉注射液。1次/周，5周為1個療程。

1.3 納入標準 ①膝前疼痛；②有膝關節撞擊史；③髕骨邊緣壓痛；④X片無異常或髕骨邊緣骨贅形成、關節間隙變窄。排除標準：①髕股關節間隙明顯狹窄；②髕股關節解剖異常；③對氨基糖類過敏；④1個月內曾予物理治療或其他藥物治療；⑤有代謝性疾病、糖尿病或血液系統，肝腎功能異常；⑥妊娠哺乳婦女。

1.4 評價指標 按照HSS膝關節評分標準：①疼痛（30分）：行走時無疼痛15分，輕微疼痛10分，中度疼痛5分，嚴重疼痛0分；休息時無疼痛15分，輕微疼痛10分，中度疼痛5分，嚴重疼痛0分。②功能（22分）：行走站立無限制12分，行走2 500～5 000 m10分，行走500～2 500 m 8分，行走小于500 m 4分，不能行走0分；能上樓梯5分，能上樓梯但需支具2分；屋內行走無需支具5分，屋內行走需支具2分。X線檢查治療前后膝關節形態改變。

1.5 統計學方法 采用SPSS10.0軟件，數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者均接受1個療程治療，膝關節X線形態無改變。治療前三組患者性別、年齡、病程(如表1)經方差分析，組間差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。按完全隨機設計資料采用單向方差分析，比較三組患者關節疼痛和功能評分（見表2）。經Levene檢驗方差齊性，組間差異采用LSD法進行多重比較。B組與A組、B組與C組疼痛組間差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.05)，A、C組間差異無統計學意義(P＞0.05)；B組與A組、C組與A組關節功能組間差異均有統計學意義(P＜0.05)，B、C組間差異無統計學意義(P均＞0.05)。

表1 患者一般資料（例）

表2 膝關節疼痛和功能HSS評分（±s，分）

表2 膝關節疼痛和功能HSS評分（±s，分）

指標 組別 治療前1周治療后2周3周疼痛功能A組B組C組A組B組C組7.46±3.26 7.75±4.17 7.96±3.30 11.30±2.15 10.87±3.01 10.35±2.69 13.26±3.38 14.16±4.72 11.48±3.53 12.08±2.32 11.99±3.17 11.23±2.73 15.53±3.59 16.72±5.15 14.83±3.89 12.94±2.53 13.98±3.38 12.96±2.81 16.96±4.76 18.37±5.29 16.35±4.17 13.23±2.81 15.87±3.79 14.18±2.92

3 討論

3.1 髕骨軟化癥的診治 本病好于發青壯年，與外傷或髕骨不穩有關，或無明確病因[1-2]，患病率高達36.2%。病理分四期：Ⅰ～Ⅱ期軟骨軟化、碎裂；Ⅲ～Ⅳ期軟骨面呈“蟹肉”狀，軟骨下骨質裸露、增生硬化。Ⅰ～Ⅱ期軟骨尚未喪失自身修復能力，予特定臨床治療后可改變疾病發展趨勢，故本課題選擇髕骨軟化癥早期病例為研究對象。骨科醫生常建議患者癥狀緩解再恢復鍛煉，并予非甾體類消炎藥(NSAIDs)或關節內注射激素緩解癥狀，但由于藥物抑制糖蛋白、膠原合成，此法對軟骨修復不利。因此確定合適藥物治療尤顯重要。

3.2 玻璃酸鈉的應用 學者已證實玻璃酸鈉（Sodium hyaluronate，SH）由關節滑膜B細胞分泌，是關節液和軟骨基質重要成份。外源性SH關節內注射治療骨關節炎早被學者廣泛認可[3-4]，其應用始于“黏彈性材料填充療法”概念，即通過向關節腔注射大分子量SH溶液，恢復關節黏彈性，重建SH對軟骨保護作用，減輕滑膜炎癥和改善關節功能。過去學者認為SH在關節軟骨面形成黏彈性保護膜促進軟骨修復。Strauss等[5]認為SH可穩定疼痛感受器，阻止炎性遞質釋放，緩解關節疼痛；同時促進滑液回流，降低滑膜通透性，減少關節腫脹。髕骨軟化癥和骨性關節炎病理有相似之處，都存在關節軟骨的破壞、滑膜組織炎性反應、內源性SH含量減少。因此外源性SH可望成為髕骨軟化癥的治療藥物。筆者聯合應用美洛昔康和SH，療效優于各自單獨用藥，推測其機理：SH緩沖關節軟骨應力，抑制炎性介質擴散，美洛昔康減少前列腺素合成，兩者發揮協同作用。鑒于非甾體消炎藥抑制膠原合成及軟骨再生，筆者對聯合用藥持懷疑態度。本研究中B、C組與A組的差別即SH的使用與否，前者治療前后關節功能改變較后者的顯著，差異有統計學意義，提示SH對髕股關節功能改善有確切療效。治療后A、C組疼痛評分相近，表明SH與美洛昔康的鎮痛療效相當。有學者認為SH對骨關節炎療效可持續1年，本研究中美洛昔康及SH對髕骨軟化癥的療效在3周內比較穩定并有所提高，可認為上述藥物緩解疼痛，利于患者早期進行康復鍛煉，關節功能改善則進一步促進疼痛消緩。治療前后平片未見關節形態改變，表明關節軟骨未繼續破壞而引起關節間隙變窄。因軟骨生長周期長，本研究SH療效觀察時間較短，對髕軟骨保護和修復作用需進一步觀察。

3.3 研究展望 髕骨軟化癥治療方法包括物理治療、肌力康復訓練、傳統中醫療法等[6]。關節內注射SH可緩解疼痛、改善關節功能，可代替非甾體消炎藥；其不破壞關節軟骨修復作用，具有獨特治療價值。本療法尚缺乏多中心、大樣本、隨機對照的臨床研究，其劑量、療程、安全性評估及規范化治療方案都是需要深入研究的重點。

[1]Moreland LW.Intra-articular hyaluronan and hylans for the treatment of osteoarthritis：mechanisms of action[J].Arthritis Res Ther,2003,5(2)：54-67.

[2]武玉錦,方建國.髕骨軟化癥的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2006,14(7)：541-543.

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[4]陳衛衡,于海洋,鄒海鵬.玻璃酸鈉治療髖關節疾病的臨床療效研究[J].中國骨與關節損傷雜志,2010,25(4)：322-323.

[5]Strauss EJ,Hart JA,Miller MD,et al.Hyaluronic acid viscosupplementation and osteoarthritis：current uses and future directions[J].Am J Sports Med,2009,37(8)：1636-1644.

[6]邱 玲,高樂女,陳大為.溫針配合康復訓練治療34例髕骨軟化癥：隨機對照療效觀察[J].中國臨床康復,2006,10(47)：170-171.