膝關節鏡下半月板切除術圍手術期應用帕瑞昔布鎮痛療效觀察

吳大清，蔡賢華，王 慶，黃衛兵

(廣州軍區武漢總醫院骨科，湖北 武漢 430070)

膝關節鏡下半月板切除術作為一種成熟的鏡下微創手術，手術效果良好，但術后早期患者出現中重度膝關節疼痛[1]，給患者帶來巨大的痛苦，嚴重影響術后康復及手術早期療效。帕瑞昔布(Parecoxib sodium)作為一種新型的選擇性環氧化酶-2抑制劑，可以靜脈或肌肉注射。本研究擬對帕瑞昔布在膝關節鏡下半月板切除術圍手術期鎮痛的效果和安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年2～9月擇期腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)下行膝關節鏡下半月板切除術患者80例。病例納入標準為：年齡18～75歲；擬行半月板部分切除術、半月板次全切除術或半月板全切術；ASAⅠ～Ⅱ。排除標準為：磺胺藥物過敏；肝損害；急性消化性潰瘍；腦血管意外；短暫性腦缺血發作；心力衰竭；心肌梗死；不穩定性心絞痛；孕婦；腎功能衰竭患者。

1.2 鎮痛方法 研究組患者術前30 min給予帕瑞昔布40 mg靜脈注射，術后1～3 d分別予以帕瑞昔布40 mg bid肌肉注射。對照組則相同時間點予以生理鹽水1 ml bid肌肉注射。兩組患者術后出現劇烈疼痛(VAS評分＞6分)時均予以哌替啶50 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標 (1)術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h視覺模擬評分(Visual analog scale)；(2)患者試驗用藥滿意度評價(Patients,global evaluation of study medication，PGESM)；(3)哌替啶用量；(4)不良反應發生率。

1.4 評價方法 視覺模擬評分為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。試驗用藥滿意度評價分為四級，1=疼痛無緩解；2=疼痛得到一定緩解，但不明顯；3=疼痛得到明顯緩解；4=疼痛完全緩解。不良反應發生率的統計包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等。

2 結果

2.1 一般資料比較 研究組中男性20例，女性20例；對照組中男性18例，女性22例。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間差異無統計學意義。

2.2 鎮痛效果 研究組術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS評分分別為(1.5±0.2)分、(3.1±0.2)分、(2.7±0.1)分、(1.9±0.2)分、(1.8±0.1)分，對照組術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS評分分別為(1.6±0.2)分、(5.1±0.2)分、(4.6±0.2)分、(3.8±0.1)分、(3.2±0.1)分。除術后2 h外，其余各組術后VAS評分差異均有統計學意義(P＜0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較

2.3 鎮痛滿意度 如圖2所示，研究組術后3 d鎮痛滿意度明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

圖2 兩組患者術后鎮痛滿意度比較

2.4 術后哌替啶用量比較 術后48 h內，研究組哌替啶使用量為(56.97±16.15)mg，對照組用量為(123.63±39.28)mg，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 術后不良反應發生率比較 如表1所示，研究組總不良反應發生率明顯小于對照組，差異具有統計學意義。

表1 兩組患者術后不良反應發生率的比較[例(%)]

3 討論

關節鏡下半月板切除術是最早應用、較為成熟的骨科與運動創傷外科手術技術，但手術引起的軟組織損傷仍可通過一系列細胞與分子水平的級聯放大機制引起外周與中樞的環氧化酶-2(COX-2)升高，導致前列腺素等一系列炎癥介質和致痛物質的釋放，引起術后患者中度到重度的疼痛感覺[2]。圍手術期控制疼痛的常用藥物包括阿片類鎮痛藥，局部麻醉藥和非甾體類抗炎藥，其中非甾體類抗炎藥可以抑制外周與中樞COX-2的表達，減少前列腺素的合成，從而發揮鎮痛抗炎與抑制痛覺過敏的雙重作用。目前一般認為，非甾體類抗炎藥與強阿片類藥物聯合用于重度疼痛，與弱阿片類藥物聯合用于輕中度疼痛[3]。

帕瑞昔布是首個可以靜脈和肌肉注射的選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后11 min起效，鎮痛時間可持續6～12 h[4]，目前多項國內外臨床研究證實了帕瑞昔布的在骨科手術術后具有良好的鎮痛效果。國外三項研究共1 691例全髖關節置換，195例全膝關節置換圍手術期鎮痛研究表明：帕瑞昔布可明顯改善關節置換術后疼痛，增加鎮痛滿意度[5-7]。Jirarattanaphochai等[8]研究發現：在腰椎后路手術術后患者中應用帕瑞昔布，90%的患者感覺到了至少50%以上的疼痛緩解。關于膝關節鏡微創手術中帕瑞昔布鎮痛療效的研究國內外較少，Ekman等[1]及閆昌葆等[9]在膝關節鏡下半月板切除或前交叉韌帶重建圍手術期口服塞來昔布鎮痛，術后VAS評分低于安慰劑組，結果具有統計學意義。本研究通過分析研究組與對照組患者術后各時間點的VAS評分，術后3 d試驗用藥滿意度(PGESM)表明，膝關節鏡下半月板切除術圍手術期應用帕瑞昔布可有效緩解患者術后疼痛，加速患者恢復。

盡管部分學者對非甾體類抗炎藥的阿片藥物節儉作用仍有異議[7]，但絕大部分研究表明使用非甾體類抗炎藥能減少阿片藥物用量的30%～50%[10-11]，呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等阿片類藥物副作用也相應減少。本研究中哌替啶用量減少了54%，阿片類藥物副作用減少了46%，與對照組比較差異有統計學意義。

關于非甾體類抗炎藥的心血管副作用近年來爭論激烈，部分學者的研究表明心血管手術后使用帕瑞昔布，血栓事件發生率明顯增加[12]，大量骨科手術圍手術期使用帕瑞昔布鎮痛的研究則發現血栓事件與對照組無明顯差異[5-8,10-11,13]。本研究40例病例中同樣未見明顯血栓事件，但值得注意的是，本研究病例數量較小，隨訪周期短，血栓風險較大的患者如腎病、腦血管意外、心力衰竭、心絞痛、DVT患者均未納入本研究中。

總之，關節鏡下半月板切除圍手術期使用帕瑞昔布鎮痛效果確切，能有效控制術后阿片類藥物用量，不良反應明顯減少，有益于患者的康復。

[1]Ekman EF,Wahba M,Ancona F.Analgesic efficacy of perioperative celecoxib in ambulatory arthroscopic knee surgery：a double-blind,placebo-controlled study[J].Arthroscopy,2006,22(6)：635-642.

[2]Samad TA,Moore KA,Sapirstein A,et al.Interleukin-1beta-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity[J].Nature,2001,410(6827)：471-475.

[3]Fischer HB,Simanski CJ.A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement[J].Anaesthesia,2005,60(12)：1189-1202.

[4]Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxib sodium foracute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(6)：336-343.

[5]Malan TJ,Marsh G,Hakki SI,et al.Parecoxib sodium,a parenteral cyclooxygenase 2 selective inhibitor,improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty[J].Anesthesiology,2003,98(4)：950-956.

[6]Viscusi ER,Gimbel JS,Halder AM,et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty[J].AnesthAnalg,2008,107(2)：652-660.

[7]Hubbard RC,Naumann TM,Traylor L,et al.Parecoxib sodium has opioid-sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia[J].Br JAnaesth,2003,90(2)：166-172.

[8]Jirarattanaphochai K,Thienthong S,Sriraj W,et al.Effect of parecoxib on postoperative pain after lumbar spine surgery：a bicenter,randomized,double-blinded,placebo-controlled trial[J].Spine,2008,33(2)：132-139.

[9]閆昌葆,陳百成,劉 虎,等.塞來昔布在膝關節鏡下前交叉韌帶重建圍手術期鎮痛的效果分析[J].中國矯形外科雜志,2009,240(22)：1689-1691.

[10]Marret E,Kurdi O,Zufferey P,et al.Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects：meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2005,102(6)：1249-1260.

[11]吳新民,岳 云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性[J].中華麻醉學雜志,2007,27(1)：1323-1325.

[12]Nussmeier NA,Whelton AA,Brown MT,et al.Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery[J].N Engl J Med,2005,352(11)：1081-1091.

[13]Nussmeier NA,Whelton AA,Brown MT,et al.Safety and efficacy of the cyclooxygenase-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2006,104(3)：518-526.