經陰道三維能量多普勒超聲在早早孕子宮內膜研究中的應用

馬曉梅，寇燕妮，周穗華，黃 芳，王 巖，賴祝琴

(深圳市寶安區西鄉人民醫院超聲科，廣東 深圳 518102)

隨著異位妊娠發病率的提高，臨床上能夠早期診斷并及時治療異位妊娠有著非常重要的意義。但對于一部分極早期妊娠的患者，不能確定宮內或宮外的妊娠，運用經陰道三維超聲觀察子宮內膜的容積，并計數子宮內膜下血管的條數，對鑒別診斷子宮內外的極早期妊娠有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選取2009年6月至2010年12月在本院門診、住院患者(均有隨診結果)，尿人絨毛膜促性腺激素[尿HCG(+)]，二維超聲檢查宮腔內未見孕囊聲像、且有流血和/或腹痛癥狀患者87例，平均24.3歲。

1.2 儀器 使用美國GE公司VOLUSON730實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，高頻腔內微凸三維容積探頭，頻率4～9 MHz，中心頻率5～7 MHz。經陰道二維超聲先觀察子宮位置，在子宮縱切面測量子宮內膜厚度，子宮內膜厚度為子宮縱切面上的最大垂直距離。再應用經陰道三維超聲測量子宮內膜容積，調整并設置立體掃描的區域及范圍，獲取三平面。啟動體積測量功能鍵，設置提取過程中每一切面間的角度30°，調整圖像的參考平面并確定圖像的參考點，用軌跡球對每一切面進行勾邊。子宮內膜容積的勾邊范圍為內膜宮底部與宮內口間的子宮肌層和內膜交界處。勾畫結束后啟動執行功能鍵，三維超聲儀自動計算并顯示結果。

1.3 統計學方法 全部病例統計學處理采用對比t檢驗和接受操作曲線，采用SPSS11.5軟件包分別繪制宮內早孕、異位妊娠、早孕流產子宮內膜容積的受試者操作特性曲線(ROC曲線)，選擇最佳臨界點。

2 結果

納入資料共計87例，正常宮內妊娠45例、異位妊娠33例、早期流產9例。宮內妊娠子宮內膜厚度為(10.38±0.52)mm，體積為(8.13±0.38)ml；異位妊娠子宮內膜厚度為(9.65±0.57)mm，體積為(7.56±0.41)ml；自然流產子宮內膜厚度為(9.01±0.63)mm，體積為(7.01±0.32)ml。比較得出三組妊娠之間與子宮內膜厚度、容積差異無統計學意義(P＞0.05)。

正常宮內妊娠子宮內膜容積在曲線下面積是0.62(P＞0.05；見圖1A)，異位妊娠病例在曲線下面積為0.372(P＜0.01；見圖1B)，早期流產病例在曲線下面積是0.611(P＜0.01；見圖1C)。通過ROC曲線分析，確定宮內妊娠子宮內膜容積的臨界值為8.1 ml。

圖1 宮內早孕、異位妊娠、早孕流產子宮內膜容積的ROC曲線

應用經陰道三維能量多普勒超聲計算子宮內膜血管條數，宮內妊娠組為(2.83±0.38)條，異位妊娠組為(2.72±0.46)條，早孕流產組為(2.44±0.51)條，t檢驗比較宮內妊娠與異位妊娠、宮內妊娠與自然流產子宮內膜的血管條數差異無統計學意義。

3 討論

我們在臨床上經常可見驗尿試驗陽性，但宮腔內未見孕囊且伴有陰道流血及腹痛癥狀的患者，早期很難判斷究竟是宮內早孕、異位妊娠還是早孕流產，詳細研究子宮內膜將對早期診斷起著重要的作用。正常生理狀態下，子宮內膜呈周期性變化[1]，近排卵時，子宮內膜呈三線征，這是由于受卵泡壁分泌的雌激素的影響。排卵后子宮內膜進一步增厚，為子宮內膜分泌期的表現，此為雌激素及黃體所分泌孕激素的共同影響。卵子受精著床后，子宮內膜繼續增厚增強并呈蛻膜樣變，此時為正常宮內妊娠子宮內膜分泌期的表現。輸卵管妊娠時，子宮內膜仍可發生蛻膜樣變化。子宮內膜的變化說明子宮內膜厚度及回聲水平隨性激素分泌增減而變化。Mehta等[2]在對臨床疑為異位妊娠且無宮內妊娠超聲表現病例的子宮內膜的研究中有如下結論：與早期流產[(8.4±4.6)mm]和正常宮內妊娠[(11.4±5.3)mm]相比較，異位妊娠[(9.0±4.8)mm]子宮內膜厚度差異無統計學意義，所以不能確認子宮內膜厚度作為診斷宮內或宮外妊娠的預測價值。

隨著三維超聲的出現和發展，無創性測量子宮內膜容積成為可能[3]。黃彩歡等[4]研究表明三維超聲評價體積無論體外還是體內均具有高度的可重復性和精確性。在一個診斷系統中，要求敏感度和特異度都比較大的切點是最佳診斷點，也即在ROC曲線上最左上方的點。一般而言，選擇最佳臨界值能兼顧敏感度和特異度，防止測量值的漏診和誤診。本文應用經陰道三維超聲檢查，觀察子宮大小、內膜厚度、形態、回聲等一般情況并測量內膜容積，對鑒別診斷宮內早孕、宮外孕、早孕流產等具有重要意義[5]。通過ROC曲線分析比較子宮內膜容積：正常宮內妊娠子宮內膜厚度在曲線下面積是0.62(P＞0.05；見圖1A)，異位妊娠病例在曲線下面積為0.372(P＜0.01；見圖1B)，早期流產病例在曲線下面積是0.611(P＜0.01；見圖1C)。通過ROC曲線分析，確定宮內妊娠子宮內膜容積的臨界值為8.1 ml。

三維超聲下的能量多普勒技術能夠彌補二維平面無法辨認重疊血管及細小分支的缺陷[6]。本研究中我們應用三維能量多普勒技術觀察子宮內膜血管，計數子宮內膜血管條數，測得宮內妊娠、異位妊娠、早孕流產的血管條數，三者比較均差異無統計學意義。經陰道三維超聲測量子宮內膜具有良好的重復性，且操作方便，無創傷性，在預測早早孕期妊娠中起到重要作用。

[1]Mol BW,Hajenius PJ,Engelsbel S,et a1.Are gestational age and endometrial thickness altematives for serum human chorionic gonadotropin as criteria,for the diagnosis of ectopie pregnancy[J].Fenil Steril,1999,72：643-645.

[2]Mehta TS,Levine D,McArdle CR.Lackof sensitivity of endometrial thickness in predicting the presence of an ectopie pregnancy[J].J Ultrasound Med,1999,18：117-112.

[3]Leal AM,de la Llatau ES,Batim RV,et al.Endometrial thickness.Prophetic factor in assisted reproduetion[J].Gineeol Obstet Mex,2004,72：116.

[4]黃彩歡,莊景輝,楊桂蘭.經陰道三維超聲及陰道三維彩色多普勒成像技術診斷子宮腺肌病的臨床價值[J].海南醫學,2008,19(2)：51-52.

[5]陳智毅,梁偉翔,柳建華,等.不明位置妊娠Logistic回歸超聲診斷模型的初步研究[J].中國婦幼保健,2008,23(16)：2256-2259.

[6]張艷華,郭存麗,程 文,等.三維多普勒能量成像檢測卵巢腫瘤及其與病理MVD、VECF表達的相關性研究[J].中國醫學影像技術,2008,24(4)：597-600.