原發性高血壓患者血壓晨峰與心肌缺血的關系

錢 喆，周國寶，李儉春

(1.蘇州市立醫院東區，南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215001；2.南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210001)

血壓的變異性，尤其是血壓晨峰(Morning blood pressure surge，MBPS)與心血管事件的發生率有密切關系，是腦卒中、心絞痛和心肌梗死的獨立危險因素[1-3]。我們通過同步檢測動態血壓(ABP)和動態心電圖(Holter ECG monitor)探討血壓晨峰與心肌缺血之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2009年12月在本院門診或住院的高血壓病患者中，按就診順序連續入選并完成研究方案共193例。入選條件：未服抗高血壓藥(包括利尿劑)或服藥而血壓未控制，排除繼發性高血壓、原發性心肌病、心肌梗死、心力衰竭、慢性心房顫動、肺心病、嚴重肝腎功能不全等病患。所有患者均按《中國高血壓防治指南(2005年修訂版)》要求進行診斷性評估，診斷符合原發性高血壓(高血壓病)診斷標準。

1.2 分組 根據晨峰血壓差值分為晨峰組和非晨峰組，血壓晨峰為05：00～08：00期間收縮壓/舒張壓的平均值與夜間最低血壓(夜間最低血壓及其前后共3個有效讀數的平均值)的差，收縮壓差值≥23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥15 mmHg判為血壓晨峰陽性，低于以上值者為陰性[4]。晨峰組：73例，男52例，女21例，年齡(60±12)歲；非晨峰組：120例，男86例，女34例，年齡(59±11)歲。晨峰組2型糖尿病患者11例，吸煙者14例；非晨峰組2型糖尿病16例，吸煙者22例，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 方法 動態血壓和動態心電圖檢測采用CAREBOY儀同步進行。動態血壓檢測設立自動充氣，袖帶縛于受檢者左上臂，以06：00～22：00的測值為白天血壓，每30 min測量一次；以23：00～05：00為夜間血壓，每60 min測量一次。結果要求24 h每小時區間讀數無缺漏，且可分析數值在90%以上，否則隔日重測。動態心電圖檢測標準導聯為MV1、MV3、MV5通道，觀察ST段偏移。監測指標：①凌晨血壓和心率：為05：00～08：00期間的血壓和心率的平均值，根據血壓值判斷為晨峰陽性和晨峰陰性。②心肌缺血：本文界定為ST段壓低呈ST段水平型或下斜型壓低(S波后80 ms)≥1 mm且持續1 min以上。

1.4 統計學方法 應用SPSS12.0統計軟件包進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，凌晨和晨峰血壓與對應時段ST段壓低值相關性采用Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組高血壓患者凌晨血壓、心率、夜間平均血壓和心電圖ST段壓低檢出率 非晨峰組患者凌晨血壓、心率指標與晨峰組比較差異有統計學意義；兩組共檢出ST段壓低≥1 mm的患者42例，檢出率為21.8%。晨峰組25例，檢出率為34.2%，顯著多于非晨峰組的14.2%(17例)(P＜0.01)，見表1.

表1 兩組高血壓患者凌晨血壓、心率和心電圖ST段壓低檢出情況（±s）

表1 兩組高血壓患者凌晨血壓、心率和心電圖ST段壓低檢出情況（±s）

注：與晨峰組比較，aP＜0.05，bP＜0.01。

組別ST段壓低例(%)25(34.2)17(14.2)b凌晨血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)晨峰組(n=73)非晨峰組(n=120)收縮壓152.8±10.2 144.3±8.1a舒張壓84.3±8.8 78.7±6.4a收縮壓130.4±8.9 128.6±10.3舒張壓69.6±7.1 68.3±5.6凌晨心率(次/min)71.6±18.5 67.3±15.0a

2.2 ST段壓低與晨峰血壓的相關性 ST段壓低者的凌晨收縮壓、舒張壓和夜間最低收縮壓、最低舒張壓的差值與對應時段ST段壓低值顯著相關(r值分別為0.63和0.58，P＜0.01)。57.6%的ST段壓低發作出現在清晨6：00～8：00。

3 討論

高血壓是心血管病及心血管事件的主要危險因素之一，血壓的升高值、晝夜變異性都是影響高血壓患者預后的重要因素。近年來的研究顯示，血壓晨峰與靶器官損害和心血管事件有密切的關系[3-4]。本研究采用同步檢測動態血壓和動態心電圖方法，發現血壓晨峰與心肌缺血密切相關。

關于血壓晨峰的測量和計算，目前尚無統一的公認的方法[1]。本研究及我們以前的研究[4]均采用Leary等[5]研究使用的方法，同時計算收縮壓和舒張壓的晨峰，以獲取更多的信息。

動態心電圖可反映日常生活中心肌缺血性改變，根據ST段偏移判斷心肌缺血的預測值可達75%，敏感性＞70%，血壓晨峰與心肌缺血相關，對心肌缺血有預測價值[6]。清晨是皮質醇和兒茶酚胺的分泌高峰，血壓升高，心率加快，且皮質醇可增加冠狀動脈對兒茶酚胺的敏感性，使冠脈血流減少，加重心肌氧的供需失衡[7]。

關于血壓晨峰的發生機制，可能與神經-內分泌系統的生理節律變化有關，夜間休息狀態下，交感腎上腺能神經張力低，兒茶酚胺、皮質醇分泌減少，腎素-血管緊張素系統(RAS)活性降低；清晨醒來，神經-內分泌系統很快激活，水平迅速升高。這些因素不僅可引起血壓晨峰，也是動脈粥樣硬化、心肌肥厚的致病因素，并導致清晨心血管事件(卒中、心肌梗死、心律失常、猝死)高發。血壓晨峰是這些綜合因素的標記之一。

同步檢測動態血壓和動態心電圖，有助于判斷血壓變異，尤其是血壓晨峰與靶器官損害，指導臨床合理用藥[2]。一項利用國際動態血壓數據庫的薈萃分析表明，患者90百分位的血壓晨峰值與心血管事件的預后呈顯著、獨立相關，因而動態血壓檢測得到的數據可成為患者危險度分層的依據之一[8]。

[1]黃綺芳,李 燕,王繼光.血壓晨峰[J].中華心血管病雜志,2008,36(1)：91-93.

[2]Kario K.Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk：evidence and perspecctive[J].Hypertens,2010,56(5)：765-773.

[3]張源明,王翠霞.原發性高血壓患者晨峰現象與靶器官損害[J].中華高血壓雜志,2008,16(7)：602-605.

[4]周國寶,孫康云,李儉春,等.替米沙坦聯合吲達帕胺對老年原發性高血壓患者脈壓和血壓晨峰的影響[J].中華高血壓雜志,2009,17(5)：406-409.

[5]Leary AC,Struthers AD,Donnan PT,et al.The morning surge in blood pressure and heart rate is dependent on levels of physical activity after waking[J].J Hypertens,2002,20(5)：865-870.

[6]Gassler JP,Bisognano JD.Commentary：revisiting the early morning blood pressure surge and myocardial ischemia[J].J Clin Hypertens,2009,11(7)：348-350.

[7]Gosse P,Lasserre R,Minifie C,et al.Blood pressure surge on rising[J].J Hypertens,2004,22：1113-1118.

[8]Li Y,Thijs L,Hansen TW,et al.Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations[J].Hypertension,2010,55(4)：1040-1048.