子宮腺肉瘤與癌肉瘤的MRI表現

馮 峰，夏淦林，韓春燕，石 健

（南通市腫瘤醫院影像科，江蘇 南通 226361）

子宮上皮-間質混合瘤少見，包括腺纖維瘤、腺肉瘤和癌肉瘤[1]。腺肉瘤由良性或非典型增生的腺體成分和肉瘤樣間質構成，而癌肉瘤由惡性上皮和惡性間質構成。目前臨床缺乏子宮上皮-間質混合瘤的特異性診斷方法，診斷性刮宮陽性率低，多數通過術后病理獲得最終診斷。近年來，高場強MR對子宮病變的診斷提供了更直觀、可靠的檢查方法，但關于子宮腺肉瘤和癌肉瘤的MRI表現國內鮮見報道。筆者回顧性分析南通市腫瘤醫院經病理證實的4例子宮腺肉瘤和2例子宮癌肉瘤的MRI特征表現，并復習相關文獻，提高對這兩種疾病MRI表現的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年8月至2011年3月南通市腫瘤醫院經病理證實的6例子宮上皮-間質混合瘤臨床及MRI資料。其中宮頸腺肉瘤4例，年齡14～21歲，平均17.5歲。臨床表現包括月經不規則2例，反復陰道排液1例，陰道排出肉樣物1例，3個月后陰道復發1例。子宮癌肉瘤2例，年齡分別為56歲、59歲，平均57.5歲。臨床表現為絕經后陰道不規則出血。6例患者手術前均接受MR平掃及增強掃描。

1.2 掃描方法 使用Siemens Espree 1.5 T超導型MR掃描儀及體線圈。掃描序列：自旋回波（SE）序列T1WI（TR 500 ms，TE 14 ms）橫斷面掃描；快速自旋回波（FSE）序列T2WI橫斷面及矢狀面掃描；動態增強采用高壓注射器經上臂靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為 0.1 mmol/kg，注射流率為 2 ml/s。橫斷面和矢狀面快速梯度回波脈沖序列T1WI+脂肪抑制序列掃描，注射對比劑后30 s、60 s及90 s各采集一次圖像。層厚2.5～5 mm，間距1～2 mm。

2 結 果

宮頸腺肉瘤4例：起源于宮頸后緣黏膜3例，帶蒂軟組織腫塊突出于陰道內（圖1A～C），寬基底起源于宮頸1例，腫塊最大徑7～14 cm，宮頸基質帶消失且侵及肌層4例，腫塊邊緣光滑，T1WI呈均勻等信號2例，等信號夾雜高信號2例，T2WI信號不均勻且高于外肌層信號，伴散在不規則囊變壞死區4例。

子宮癌肉瘤2例：起源于宮底子宮內膜1例，結合帶局部中斷伴肌層受侵，帶蒂軟組織腫塊占據宮腔，腫塊最大徑11 cm，T1WI呈均勻等信號，T2WI呈不均勻高于外肌層信號；寬基底子宮內膜起源于軟組織腫塊占據宮腔1例（圖1D～F），結合帶局部中斷肌層受侵，腫塊最大徑5 cm；盆腔內見類似宮腔內腫塊多發種植灶，后腹膜及雙側髂血管旁淋巴結轉移，少量腹水。

所有病例腫塊最大徑5～14 cm(平均9.2 cm)，且增強后病灶實質部分均為早期明顯強化，后期持續強化。

圖1 宮頸腺肉瘤與子宮癌肉瘤MRI表現。

3 討論

1974年，Clment和Scully首次描述了子宮腺肉瘤，其組織學特征和生物學行為介于良性的腺纖維瘤和高度惡性的癌肉瘤之間[2]。腺肉瘤多見于絕經后婦女，臨床呈低度惡性，不易遠處轉移，但復發率高。其最常發生于子宮內膜，較少發生在宮頸、卵巢、盆腔等部位。宮頸腺肉瘤很罕見，約占子宮肉瘤的8%，呈低度惡性潛能[3]。結合文獻及本組臨床及MRI資料，總結宮頸腺肉瘤臨床及MRI特點：（1）主要發生在初潮后年輕女性，約1/3患者＜15歲[4]。（2）MRI常表現為宮頸有蒂或寬基底外生較大軟組織腫塊，并穿透宮頸管大部分位于陰道內[1]。（3）T2WI呈高于外肌層不均勻信號，其內可見不規則囊性信號，可能與含有腺體分泌黏液成分有關。（4）增強掃描早期病灶實質部分明顯強化，后期持續強化[5]。（5）局部復發率高[6]，本組1例手術后3個月陰道內復發。

子宮癌肉瘤又被稱為惡性苗勒氏腺混合瘤或惡性中胚葉混合瘤，是最常見的惡性子宮上皮-間質混合性腫瘤。有研究提示子宮癌肉瘤可能是腺肉瘤的上皮成分惡變或臨近上皮成分惡變形成的[7]。其惡性程度高且包含癌與肉瘤兩種成分。上皮成分通常是內膜樣腺癌，少部分為透明細胞癌、漿液或黏液性腺癌。肉瘤成分最常見是間質肉瘤，常發生水腫或黏液樣變性。結合文獻和本組臨床及MRI資料，總結其臨床及MRI特點：（1）好發于絕經后老年婦女，主要癥狀為陰道不規則流血，臨床癥狀無特異性，與子宮內膜癌類似[8]。（2）MRI表現為有蒂或寬基底外生較大宮腔內軟組織腫塊，也有文獻報道表現為子宮內膜浸潤生長息肉樣病灶，本組病例數較少，未見此表現[9-10]。（3）腫瘤大且侵襲性強，易發生早期肌層浸潤，結合帶中斷[11]。（4）病灶常伴囊變和出血壞死，前者與含有黏液腺癌成分有關，后者和腫瘤惡性程度高、生長速度快，滋養血管血供無法適應生長速度或出現局部供血障礙時發生內部出血壞死有關[12]。（5）為富血供腫瘤，增強早期病灶實質部分明顯強化，后期持續強化[8]。（6）子宮外播散以及淋巴結轉移常見，I期患者探查時約1/3已有宮外病變。病變越出宮外者約50%有腹膜受侵[13]。

宮頸腺肉瘤和子宮癌肉瘤MRI表現相似，均為有蒂或寬基底較大外生性軟組織腫塊，強化方式相似，但腺肉瘤發生于宮頸時易發生于年輕女性，而癌肉瘤通常發生于絕經后婦女，偶見于年輕女性，且易于轉移及局部侵犯，兩者區別并不困難。

宮頸腺肉瘤與宮頸息肉的鑒別：息肉大部分較小，腫塊內囊變表現為散在、壁光滑的囊狀影，結合帶完整，增強掃描息肉實質成分為與肌層相似中等度不均勻強化[14]。而宮頸腺肉瘤腫塊大，肌層常受侵，動態增強呈明顯不均勻強化。

子宮癌肉瘤與子宮內膜癌的鑒別：子宮內膜癌可為局限型或彌漫型。局限型為息肉狀或外生性連接于子宮內膜表層。彌漫型累及整個子宮內膜。生長方式與子宮癌肉瘤相似。動態增強子宮內膜癌早期多為輕中度強化，明顯強化較少，且增強后期對比劑廓清，相對于外肌層呈低信號[15]。但子宮癌肉瘤一般體積較大，常伴出血或壞死，動態增強后腫瘤實質部分呈早期明顯強化、后期持續明顯強化，故動態增強有助于區別癌肉瘤與子宮內膜癌。

總之，宮頸腺肉瘤和子宮癌肉瘤MRI特征相似。宮頸腺肉瘤具有特定的發病年齡和發病部位，結合MRI表現診斷并不困難。子宮癌肉瘤生長方式與子宮內膜癌相似，盡管子宮癌肉瘤少見，當宮腔內見有外生性明顯強化腫塊時，需考慮子宮癌肉瘤可能。

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