甲狀腺功能亢進癥患者治療前后白細胞減少與促甲狀腺激素周期性變化的關系探討

鄭獻敏，謝淑慧，梁建華，黃麗華，朱藝成

(1.深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518133；2.深圳市寶安區觀瀾人民醫院，廣東 深圳 518110)

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)是血液循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。其中對血液系統影響多表現為白細胞總數減少和中性粒細胞減少。在排除藥物引起白細胞減少的原因后，我們臨床中發現患者白細胞減少在甲亢的病情變化中有一定的周期性變化，而且與促甲狀腺激素(TSH)有一定的關系，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 (1)年齡在18～60歲；(2)符合上述甲狀腺功能亢進癥診斷標準[1]；(3)符合白細胞減少診斷標準，參照《內科學》標準執行[1]；(4)心肝腎功能正常；(5)無其他內分泌疾病；(6)自愿配合治療的觀察者。

1.1.2 排除標準 (1)患者年齡＜18歲或＞60歲；(2)妊娠或哺乳乳期婦女；(3)合并感染者；(4)服用抗甲狀腺藥物或者其他藥物可引起白細胞減少者；(5)粒細胞缺乏者；(6)合并心、肝、腎功能障礙和造血系統等原發性疾病；(7)甲亢危象，各種甲狀腺炎；(8)依從性差者。

1.2 方法 將2007年5月至2010年12月在我院治療的符合納入標準的60例甲亢患者作為研究對象，分兩個步驟，第一步：治療前檢測患者白細胞減少的計數和甲狀腺激素、TSH，分析它們之間的相關性；第二步：經過升白細胞及甲亢藥物治療2～6個月后，病情穩定，白細胞再次或者仍然減少者，再次檢測患者的白細胞和甲狀腺激素、促甲狀腺激素水平，分析它們之間的相關性。最后分析白細胞減少與激素周期性變化的關系。

所有患者均予抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶，過敏者或者是引起白細胞減少情況則忌用)，癥狀較重、心率較快者給予普奈洛爾治療；后期甲狀腺激素水平低者予左旋甲狀腺素治療，升白細胞藥物予鯊肝醇片，40 mg/次，口服，3次/d；維生素B4片，10 mg/次，口服，3次/d。

1.3 觀察指標 血常規每周1次，血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH治療前后各檢測1次(化學發光法檢測)，肝腎功能檢查治療前后各1次。

2 結 果

經過升白細胞及甲亢藥物治療后，白細胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。治療前后患者血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH的變化見表1，治療前后血清甲狀腺激素的變化為：治療前血清TT4、TT3、FT4、FT3升高而TSH反饋性下降，治療后卻正好相反，符合甲亢的病理生理變化，但是治療后激素基本在正常水平。治療前后白細胞計數及TSH比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 治療前后血清甲狀腺激素變化比較(±s)

表1 治療前后血清甲狀腺激素變化比較(±s)

組別治療前治療后例數60 28 TT4(nmol/L)191.56±20.54 122.83±9.65 TT3(nmol/L)10.45±2.02 1.65±1.84 FT4(pmol/L)29.18±0.73 9.61±0.68 FT3(pmol/L)17.43±1.46 5.94±1.25 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

表2 治療前后白細胞計數與TSH變化比較(±s)

表2 治療前后白細胞計數與TSH變化比較(±s)

組別治療前治療后例數60 28白細胞(×109/L)2.93±0.81 3.58±0.67 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

3 討論

10%甲亢患者外周血白細胞和粒細胞輕度減少，淋巴細胞相對或絕對增多，其機制考慮與自身免疫有關[2]。而抗甲狀腺藥物可引起白細胞減少，考慮由于過敏及免疫因素引起，這類藥可干擾白細胞蛋白質合成或細胞復制，引起嚴重粒細胞缺乏[3]。

在我們的研究期間，治療后的60例患者甲亢藥物治療基本能使激素水平在正常范圍內平衡，但經過升白細胞治療后，白細胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。從激素與白細胞減少的相關性來看，治療前60例甲亢并白細胞減少患者，甲狀腺激素水平越高，TSH越低，白細胞減少越明顯；而經過治療后則剛好相反，治療后病情穩定，白細胞維持正常范圍32例，占53.33%；而經過升白細胞治療后，白細胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。血液中反饋TSH越高的患者，白細胞則越低，而且難以糾正。

在排除藥物引起白細胞減少的原因后，我們臨床中發現患者白細胞減少在甲亢的病情變化中有一定的周期性變化。早期，甲狀腺激素過多，TSH分泌明顯受到抑制，激素的毒素對血液系統的影響而致白細胞減少；在甲亢病情穩定和恢復期，甲狀腺激素恢復正常，促甲狀腺激素升高或過度增高，仍然有白細胞減少，可能是免疫的損害及體質消耗，營養物質的吸收障礙，造血功能受影響而引起白細胞減少，其機理詳見參考文獻[4-5]。

因此，我們發現甲亢患者白細胞的減少在治療前后與血清TSH有明顯的相關性，從表2中可發現，治療前TSH越低，白細胞越低，兩者呈正相關；而治療后恰好相反，TSH越高，白細胞越低，兩者呈負相關。但是原始數據經過統計學處理，它們之間卻沒有明顯的相關性，可能是病例較少，數據較少的緣故，其機理尚待進一步研究。

總之，臨床對于甲亢合并白細胞減少的治療，根據我們研究的結論，在早期治理前，應該以治療甲亢為主，但是應避免更多甲狀腺激素的毒素對血液系統的影響而致白細胞減少；在甲亢病情穩定和恢復期，甲狀腺激素恢復正常，促甲狀腺激素升高或過度增高，仍然有白細胞減少，可能是免疫的損害及體質消耗，營養物質的吸收障礙，造血功能受影響而引起白細胞減少，治療應該以調整TSH的平衡為主，調整抗甲亢藥物及配合運用甲狀腺激素的劑量，增加營養及維生素，這對臨床治療有重要意義。

[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2008：593,712.

[2]史軼蔡,王 姮,吳從愿,等.協和內分泌和代謝學[M].北京：科學出版社,2000：1039,1128.

[3]滕衛平,曾正陪,李光偉,等.中國甲狀腺疾病診治指南[J].中華內科雜志,2007,46(10)：876-868.

[4]Weitzman SA,Stossel TP,Hanmon DC,et al.Antineutrophil antoantibodicsin graves,disease,implications of thyrotropin binding to neutrophil[J].J Clin Invest,1985,75：119-123.

[5]Guffy MM,Geoken SE,Bruno CP.Granulocytotoxic antibodies in a patient with propylthiouracil-induced agranulocytosis[J].Arch Intern Med,1984,144：1687-1688.