腎動態曲線與單側腎臟積水患者GFR定量準確性的關系

雷智莉，武志芳，劉建中，李聰革，郭小閃，張 薇

（山西醫科大學第一醫院核醫學科，山西 太原 030001）

99mTc-DTPA腎動態顯像是評估患者腎功能的無創性檢查方法之一，但Gates法測定腎小球濾過率（gGFR）的準確性仍有一定爭議［1］。99mTc-DTPA 雙血漿清除率，即雙血漿法（tGFR）是美國核醫學會推薦的 GFR 測量方法［2-4］，杜曉英等［1］比較慢性腎病患者gGFR和tGFR后認為，腎動態顯像適用于輕、中度腎功能不全患者GFR的評估［30 mL/（1.73 m2·min）＜tGFR＜90 mL/（1.73 m2·min）］，但重度腎功能不全患者的定量準確性有待提高［tGFR＜30 mL/（1.73 m2·min）］。影響gGFR定量準確性的原因很多，其中膀胱過度充盈是導致測量誤差的原因之一。

腎積水是泌尿生殖系統的常見病，腎動態顯像的曲線類型往往與集合系統壓力密切相關［5］，特別是持續上升型曲線者，可能會因壓力較高而影響gGFR的定量準確性，但國內外尚未見到探討腎動態曲線影響腎臟積水患者GFR定量準確性的相關研究。因此，為避免混雜因素對分析的影響，本研究在tGFR＞30 mL/（1.73 m2·min）的單側腎積水患者中，以體表面積標準化的tGFR（tGFRBSA）為金標準，探討gGFR和tGFR間的差異和相關性，以確定腎動態顯像曲線類型對gGFR定量準確性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年6月至2010年12月間，47例單側腎積水患者接受了腎動態顯像，患者的年齡均大于18歲，且經B超證實腎臟積水，并除外急、慢性腎小球腎炎、彌漫性腎病，以及其他導致腎臟損傷的非積水性病因。99mTc-DTPA腎動態圖像采集結束后，收集患者2 h和4 h血標本以測定tGFR，tGFR經體表面積標準化后均＞30 mL/（1.73 m2·min）。按照tGFR的大小并結合腎臟疾病的分期標準（DOQI），把患者分成A組［30 mL/（1.73 m2·min）＜tGFR＜60 mL/（1.73 m2·min）］、B組［60 mL/（1.73 m2·min）≤tGFR＜90 mL/（1.73 m2·min）］和C組［tGFR≥90 mL/（1.73 m2·min）］。

1.2 圖像采集和分析

DTPA凍干粉藥盒購自北京師宏藥物研制中心，標記后放化純度均大于95%。按照腎動態顯像常規流程，患者取仰臥位，將GE公司Infinia雙探頭SPECT探頭視野對準采集部位后，選擇未受累肢體且易于穿刺的肘關節周圍靜脈，“彈丸”式注射體積小于 1 mL 的99mTc-DTPA 185 MBq（5mCi），藥物注射后即刻行背側雙時相動態采集，SPECT配低能高分辨率準直器，能峰 140 KeV，窗寬 ±20%，平面采集矩陣64×64。手工勾畫動態圖像的全腎臟ROI，嚴格按照Gates法計算并記錄非標準化全腎gGFR，單位mL/min。兩名資深核醫學醫師共同閱片，經討論達成一致意見，并依據患側腎動態顯像的功能圖像類型，把患者分成上升組（持續上升型曲線）、高平組（包括高水平延長線和拋物線型曲線）和低平組（低水平延長線和低水平遞降型曲線）。

1.3 雙血漿法GFR

99mTc-DTPA 注射 2 h（T1）和 4 h（T2）后，分別從對側肘靜脈取血4 mL，抽血時間精確到分鐘。肝素抗凝后，2 000轉/min離心15 min。以移液管分別取1 mL血清兩次，SN-697全自動雙探頭放射免疫γ計數器測量計數60 s，取均值后按公式1計算tGFR。

公式1中，D：實際注入藥物的放射性計數；T1：注入藥物至第1次采血的時間差；T2：注入藥物至第2次采血的時間差；P1：T1時間點放射性計數；P2∶T2時間點放射性計數。

體表面積（body surface area，BSA）計算公式：

BSA（m2）=0.007 184×體重（kg）0.425×身高（cm）0.725

tGFR和gGFR均用體表面積標準化：

所有相關數據均錄入SPSS統計軟件包，gGFR和tGFR間差異采用兩均數配對t檢驗，gGFR和tGFR間相關性采用相關性分析和偏相關分析，認為P＜0.05為差異有統計學意義（雙側）。

2 結果

入選的單側腎積水患者共47例，基本資料和tGFR分期資料見表1，腎功能曲線類型分組資料見表2。多數患者的gGFR均高于tGFR，二者差值范圍35.1 mL/（1.73 m2·min）～26.1 mL/（1.73 m2·min）；tGFRBSA和gGFRBSA間差值范圍37.1 mL/（1.73 m2·min）～28.9 mL/（1.73 m2·min）。DOQI分組和曲線類型分組中，體表面積標準化GFR均可提高gGFR和tGFR間的相關性。DOQI分組中，A、B、C組tGFRBSA和gGFRBSA間的相關系數分別為 0.648（P=0.009）、0.400（P=0.047）和0.599（P=0.156）；A+B 組患者為 0.618（P=0.000），A+B+C 組患者為0.737（P=0.000）。

上升組20例患者的達峰時間為（18.2±2.4）min。由于患者DOQI分期對gGFR定量準確性有一定的影響，因此在gGFR與tGFR間的相關性分析中，以基于tGFRBSA的DOQI分期為控制因素，對tGFR、gGFR、tGFRBSA和gGFRBSA實施偏相關分析。以曲線類型分組后，BSA標準化仍可改善tGFR和gGFR間的相關性，以上升組最為明顯，但該組BSA標準化后的相關系數仍不理想（0.544，P=0.016）。

3 討 論

BSA標準化gGFR或tGFR是國內外最常用的方法，本研究采用Infinia系統的BSA計算公式，標準化前后gGFR和tGFR間差值范圍和均數±標準差數值差異較小。差值百分數標準化前后一致，這源于所采用的BSA和GFRBSA計算公式，分子和分母的相同變量被相除（1.73/患者體表面積）。即使如此，BSA標準化仍可改善gGFR和tGFR間的相關性（見表2）。因此，有必要在臨床工作中參考BSA標準化gGFR。

杜曉英等［1］在對197例慢性腎臟疾病患者gGFR和tGFR的比較研究中，發現tGFR＞90 mL/（1.73 m2·min）者，gGFRBSA和 tGFRBSA間的相關系數為 0.473（n=46，P<0.01）；tGFR在30 mL/（1.73 m2·min）～90 mL/（1.73 m2·min）范圍內者，gGFR和tGFR間的相關系數為0.804（n=74，P<0.01）。本研究采用相同的試驗設計、處理和分析方法，C組gGFRBSA和tGFRBSA間的相關系數為 0.599（n=7，P=0.156），A+B 組的相關系數為0.563（n=40，P=0.000），因此與慢性腎臟疾病患者相比，腎積水伴輕中度腎損傷患者的gGFRBSA與tGFRBSA相關性較差。雖然C組gGFRBSA和tGFRBSA間的相關性高于慢性腎臟疾病患者，但由于僅7例患者，可比性較差。即使是相關性最好的中度腎損傷者，tGFRBSA也僅能勉強評估腎積水患者GFR（0.648，P=0.009）。因此，Gates法GFR評估輕中度腎損傷患者GFR的價值有限，特別是輕度腎損傷患者gGFRBSA與tGFRBSA間差異較大。這可能是因為腎積水病程中，輕度腎損傷患者集合系統壓力往往較高，而隨著病程的延長中度損傷者壓力逐漸下降。

表1 患者基本資料比較 （）

表1 患者基本資料比較 （）

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表2 BSA標準化前后gGFR與tGFR間差異及相關分析 （）

表2 BSA標準化前后gGFR與tGFR間差異及相關分析 （）

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在控制DOQI分期對gGFR定量準確性的影響后，持續上升曲線者gGFRBSA和tGFRBSA間相關系數為0.544（P=0.016），明顯低于其他曲線類型患者（高平組和低平組分別為0.693和0.604）。低平曲線組的相關性較差可能是因為單腎功能較差時，tGFRBSA的測定準確性也受到較大的影響。因此，采用體表面積標準化后，利用99mTc-DTPA腎動態顯像評估腎積水患者GFR時，gGFR與tGFR相關性受曲線類型影響較大，以持續上升曲線者最為顯著。

體表面積標準化gGFR和tGFR可改善二者間的相關性，但輕度腎損傷者和持續上升曲線者中，gGFR的定量準確性仍需進一步提高。

［1］杜曉英，李林法，何強，等.99mTc-DTPA腎動態顯像檢測腎小球濾過率的臨床應用評價［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（5）：266-270.

［2］閆君，李險峰，李聰革，等.腎動態顯像法測定腎小球濾過率在慢性腎功能衰竭患者的適用性［J］.山西醫科大學學報，2009，40（12）：1 108-1 110.

［3］Zuo L，Ying C，Wang M，et al.Prediction of two-sample99mTc-diethylene triamine pentaacetic acid plasma clearance from singlesample method［J］.Ann Nucl Med，2005，19（5）：399-405.

［4］Blaufox M D，Aurell M，Bubeck B，et al.Report of the radionuclides in nephrourology committee on renal clearance［J］.J Nucl Med，1996，37（11）：1 883-1 890.

［5］Wahlin N，Magnusson A，Persson A E，et al.Pressure flow measurement of hydronephrosis in children：a new approach to definition and quantification of obstruction［J］.J Urol，2001，166（5）：1 842-1 847.