術前兩種后裝放療治療巨塊型宮頸癌近期療效分析

趙 靜 李文勝 劉 剛

(新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832008)

巨塊型宮頸癌是指局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌，腫瘤原發灶體積較大且多伴有感染和活動性出血，即使早期手術，風險亦很大，約35%的患者治療后會出現復發〔1〕。本文通過術前高劑量率后裝放療，使腫塊縮小后再行手術，提高了手術成功率和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年6月至2004年10月收治的47例老年巨塊型宮頸癌患者，全部患者均經病理學證實，宮頸腫瘤直徑≥4 cm(B超和婦檢證實)，臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期(FIGO分期)，均為初治病例，治療前未接受過化療或放療等治療。臨床均有不規律出血。腹部超聲、胸部X線攝片未見轉移征象，肝腎功正常，體能狀態評分0～1分(ECOG法)。

將47例患者隨機分為術前高劑量率組織間放療(interstitial，INT)組 24例和腔內放療(intracavitary brachytherapy，ICBT)組23例。INT組:年齡28～61(平均44)歲;臨床分期:Ⅰ期8例，Ⅱa期16例;臨床分型:外生型15例，內生型9例;病理類型:鱗癌19例，非鱗癌5例;病理分級:高分化1例，中分化17例，低分化6例;11例失血性貧血，活動性出血6例。ICBT組:年齡26～65(平均42歲);臨床分期:Ⅰ期9例，Ⅱa期14例;臨床分型:外生型16例，內生型7例;病理類型:鱗癌17例，非鱗癌6例;病理分級:高分化2例，中分化14例，低分化7例;12例失血性貧血，活動性出血7例。

1.2 方法 采用WDHDR-18后裝治療機，192銥放射源，對巨塊型宮頸癌行術前放療。INT組視腫塊體積插2～5根針狀施源器，針間距10 mm，每周1～2次，每次給予腫瘤消除劑量DT:10～15 Gy，共治療1～3次，總劑量為20～30 Gy，1～3 w 完成。采用巴黎劑量學系統實現劑量優化，具體操作方法同文獻〔2〕。ICBT組施源器為陰道球和宮腔管，A點(陰道腔內宮口上2 cm，宮頸管旁開2 cm)每周1～2次，每次6～7 Gy，照射總劑量為18～30 Gy，1～3 w完成。放療結束后1～2 w行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。視術后病理情況，有高危因素者予術后輔助性放療和(或)化療，無高危因素者隨診。

1.3 療效評估 根據兩組放療前和手術前婦檢、B超綜合判定局部腫物變化情況。按國際抗癌協會(UICC)療效評定標準，將其分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和惡化(PD)。標準為:腫瘤完全消失為CR;腫瘤縮小達50%以上為PR;腫瘤縮小不足50%或增大＜25%，無新的病灶出現為SD;腫瘤增大＞25%或出現新的病灶為PD。臨床有效為CR+PR，無效為SD+PD。組織學完全緩解(組織學CR)是指手術后組織學證實無癌存在。

1.4 統計學分析 采用SPSS12.0統計軟件包。描述性統計分析采用頻數、比例、均數和標準差分析;兩組治療前后腫瘤大小的改變用配對樣本的t檢驗，毒副反應及術后病理高危因素組間比較采用R×C列聯表χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效觀察 兩組治療前后腫瘤大小見表1。INT組臨床CR與PR分別是16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，SD與PD分別為0和0，組織學CR為8.9%(2/24)。ICBT組臨床CR與PR分別是4.3%(1/23)和69.6%(16/23)，SD與PD分別為26.1%(6/23)和0，組織學CR為0。

表1 兩種方法治療前后腫瘤比較(x±s)

2.2 并發癥 INT和ICBT兩組大部分患者治療期間近期反應為Ⅰ°骨髓抑制、放射性膀胱炎及放射性直腸炎，經對癥處理后均恢復正常。1例Ⅱ°放射性直腸炎經積極治療未影響手術。未見遠期并發癥。毒副反應的分級根據WHO制定的毒副反應分級標準。見表2。

表2 放療后近期毒副反應的情況(n)

2.3 手術情況 兩組患者均按宮頸癌根治術規范完成手術，未發生大出血及輸尿管、膀胱和直腸的損傷。見表3。

表3 兩組手術情況的比較(x±s)

2.4 術后情況 手術后患者INT組2例、ICBT組1例因肥胖原因，手術刀口延期愈合1 w，余患者手術切口如期愈合。分析高危病理因素發生率，兩組比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組高危病理因素的比較(n)

2.5 隨訪 47例患者均有隨訪資料。隨訪時間至2005年8月，隨訪方式為復診或電話訪問。最終失訪者2例(按截尾數據處理)，隨訪率為95.8%(45/47)，中位隨訪時間為32.8個月(10～62個月)。

3 討論

放療是宮頸癌治療的主要方法，高劑量率ICBT是宮頸癌根治性放療不可缺少的部分。大量文獻表明，術前高劑量率的腔內近距離放療適合所有宮頸癌患者，尤其宮頸癌灶較大或結節型，宮旁受侵明顯的患者〔3〕。一般情況下臨床上FIGO分期0～Ⅱa期行手術治療，但對于巨塊型宮頸癌，因局部腫塊大(有些患者腫塊凸向陰道，甚至填充陰道)且多伴有活動性出血或感染，給手術帶來一定的難度。后裝放療由于宮頸局部巨大腫塊，宮頸外口顯示不清，給放置陰道或宮腔施源器帶來一定困難，每次后裝腔內置管治療后，隨腫瘤體積的變化，A點人為因素很大，勢必造成A點劑量的不確定性。

1985年ICRU發表了針對宮頸癌近距離治療的38號報告〔4〕，該報告對宮頸癌治療中的技術、時間劑量模式、治療處方等做了詳細的規定，推薦使用高劑量體積、治療體積、照射體積等劑量參考面的概念。臨床上治療體積是由臨床醫生根據治療目的確定的劑量所包括的體積，瘤體內高劑量體積為治療體積劑量的150%或200%所包繞的體積，可以解釋腫瘤的效應。宮頸巨塊型腫瘤應用組織間插值，腫瘤體積接受的劑量是所給治療劑量的1.5～2倍，這也說明INT組CR及有效率也較ICBT組高。INT組組織學CR為8.9%，ICBT組為0。可見，INT組與治療前腫瘤相比，在腫瘤縮小直徑、體積及縮小百分比方面，差異均有顯著性。INT組與ICBT組比較，差異也有顯著性。

Alezra〔5〕等研究發現，分次腔內置管時A點劑量變化達－33% ～35%，瘤體內劑量不均勻。Kim〔6〕研究腔內照射常規梨形劑量分布可能不能完全包括大體積腫瘤，成為腫瘤未控和復發的重要原因，以上兩點也是造成ICBT組CR及有效率較INT組低的原因之一。由于INT組每次給予腫瘤的消除劑量，瘤體縮小顯著，且對活動性出血患者，亦有很好的止血效果。本文中治療前后腫瘤比較，INT組腫瘤消退較ICBT組明顯，有顯著性差異。

有學者〔7〕報道，巨塊型宮頸癌術前行高劑量率腔內放療后有利于手術的順利進行，放療的反應多為輕度，不影響日常生活和進一步治療。但臨床CR及有效率均不高。本文采用INT的方法對巨塊型宮頸癌行術前放療，CR、PR為16.7%(4/24)和83.3%(20/24)，ICBT組為4.3%(1/23)和 69.6%(16/23)有顯著性差異(P＜0.05)。INT組SD、PD均為0;ICBT組為26.1%(6/23)和0。SD差異有顯著性。

兩組患者近期毒副反應發生率低，以Ⅰ度骨髓抑制和直腸反應、膀胱反應為主，不影響后裝治療及根治術的順利進行，手術并發癥和術中出血也無增加，手術切口大部分如期愈合。遠期并發癥主要是放射性直腸炎和膀胱炎，放射性直腸炎常出現于放療后6～18個月，大部分輕癥患者可在4～18個月內好轉或痊愈。放射性膀胱炎較前者少見，多數發生在放療1年以后。出血持續時間平均2.5年。因此，行宮頸癌放療時應注意保護直腸和膀胱，減少照射所導致的損害〔8〕。兩組中位隨訪時間為32.8個月，未發生遠期放療并發癥。可能與術前放療的劑量低有關。本文結果顯示，INT、ICBT兩組放射性直腸反應分別為12.5%和15.0%，放射性膀胱反應發生率分別為8.3%和8.7%。

兩組行術前放療2～3 w后均能順利完成廣泛全子宮切除加盆腔淋巴清掃術。INT組手術時間縮短(3.58±1.08)h，術中出血量減少(395.1±219.8)ml，術后拔尿管時間縮短(11.56±6.37)d，尿潴留的發生率減少33.3%(8/24)。除尿潴留外，兩組比較均有顯著性差異。兩組術后病理高危因素發生率相似，與高劑量后裝治療的特點有關(放射劑量與距離的平方成反比)。

綜上所述，巨塊型宮頸癌根治術前適當劑量放療在縮小局部腫瘤、降低癌細胞活性、止血、改善手術條件和防止術中播散等方面有一定的作用。因此，宮頸癌根治術前適當劑量高劑量率后裝放療是Ⅰ～Ⅱa期巨塊型宮頸癌較理想的治療方法，組織間插值放療優于腔內放療值得臨床推廣應用。

1 Huang HJ，Chang TC，Hong JH.Prognostic value of age and histologic type in neoadjuvant chemotherapy plus radical surgery forbulk(≥4cm)stageⅠb andⅡa cervical cancer〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2003;13(2):204-11.

2 趙 靜.梁秋菊.楊朝群等.后裝組織間插值治療外生型宮頸癌的臨床應用及方法〔J〕.中國綜合臨床，2004;12(20):1141.

3 Datta NR.From'points'to'profiles'in intracavitary brachy-therapy of cervical caner〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol，2005;17(1):35-41.

4 International Commission on Radiation Units and Measurements.Dose and volume specification for reporting intracavitary therapy in gynaecology〔R〕.ICRU Rep ort 38.Maryland:ICRU，1985.

5 Alezra D，Rabin T，Levine D，et al.Comparison of Orthogonal Radiography and 3D CT-based treatment planning in HDR brachytherapy of cervix cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006;66 Suppl:407.

6 Kim RY，Pareek P.Radiography-based treatment planning compared with computed tomography(CT)-based treatment planning for intracavitary brachytherapy in cancer of the cervix:analysis of close-volume histograms〔J〕.Brachytherapy，2003;2:200-6.

7 郭小青，蔡 華，段雪英，等.不同后裝方式治療宮頸癌比較〔J〕.實用癌癥雜志，2004;19(2):201.

8 Decker MA，Burke JJ.Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stagesⅠb，Ⅱa，andⅡb:complications and survival rates〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2004;191(2):654-8.