不同年齡段結核性多漿膜腔積液患者臨床特征對比

周 忠 段永薇 劉曉嫻 陳 佳 龍 海

(貴陽市肺科醫院，貴州 貴陽 550003)

結核性多漿膜腔積液(TMSCE)是結核病患者胸腔、心包或腹腔同時存在積液，在臨床工作中較為常見，因病情復雜而易誤診，本文回顧性分析新發TMSCE患者的臨床資料以提高對本病的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院2008年1月1日至2010年7月31日收治的新發TMSCE患者205例，男124例，女81例。年齡4～88〔平均(35.9±20.9)〕歲。依年齡分為未成年組(年齡＜18歲，n=42)、成年組(18歲≤年齡 ＜60歲，n=126)及老年組(年齡≥60歲，n=37)。

1.2 診斷標準 ①B超發現2個以上漿膜腔積液(雙側胸腔積液除外)，且積液檢查符合滲出液或滲漏混合性改變;②結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)強陽性;③血或漿膜腔積液結核抗體陽性;④X線胸片或胸部CT片提示肺內肺結核、胸腔積液或心包積液的征象;⑤淺表淋巴結穿刺病理支持淋巴結結核的診斷;⑥痰抗酸染色陽性;⑦漿膜腔積液腺苷脫氨酶(ADA)≥45 U/L或漿膜腔積液ADA/血清ADA＞1;⑧胸腔鏡病理活檢支持結核診斷;⑨抗結核治療有效;⑩排除風濕性疾病、惡性腫瘤或心力衰竭引起多漿膜腔積液。上述①為主要條件，②～⑩為次要條件，具備主要條件及至少一條次要條件為診斷標準。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料用x±s表示，各組間資料的比較采用χ2檢驗，以方差分析處理直線回歸與相關分析。

2 結果

2.1 職業分布 205例TMSCE患者職業分布為:農民78例，學生51例，工人34例，無業15例，商人14例，行政人員7例，駕駛員4例，家庭主婦與會計各1例。經直線回歸與相關分析:方差分析結果示回歸均方為4 341.167，剩余均方為784.833，方差分析F值為33.188，P值為0.001，故認為職業種類與患TMSCE間有直線回歸關系;經回歸分析示常數項為71.250，職業的回歸系數為 －10.167，回歸系數標準誤為1.765，標準化回歸系數為－0.920，回歸系數t檢驗的 t值=－5.761，P值為0.001，認為職業種類回歸系數有顯著意義。故可以認為職業種類是患TMSCE的主要影響因素之一。

2.2 基礎疾病 205例TMSCE中有呼吸系統疾病7例，心臟、心腦血管疾病21例，免疫功能低下疾病7例，消化系統疾病11例，泌尿系統疾病2例。三組基礎疾病的有無與患TMSCE差異非常顯著(P＜0.001)，見表1。經直線回歸與相關分析:方差分析結果示回歸均方291.6，剩余均方為33.2，方差分析F值為26.349，P值為0.014，故認為基礎疾病與患TMSCE間有直線回歸關系;經回歸分析示常數項為28，基礎疾病的回歸系數為－5.40，回歸系數標準誤為1.052，標準化回歸系數為－0.948，回歸系數t檢驗的t值=－5.133，P值為0.014，認為基礎疾病是患TMSCE的主要因素之一。

表1 三組間基礎疾病與TMSCE關系(n)

2.3 臨床表現

2.3.1 臨床癥狀 205例患者中咳嗽、痰142例(69.27%)，乏力139例(67.80%)，氣促122例(59.51%)，納差 118例(57.56%)，盜汗111例(54.15%)，發熱105例(51.22%)，腹脹、痛 91例(44.39%)，消瘦 83例(40.49%)，胸痛 73例(35.61%)，腹瀉26例(12.68%)，嘔吐17例(8.92%)，便秘9例(4.39%)，咯血6例(2.93%)，頭痛5例(2.44%)。

2.3.2 臨床體征 205例患者中肺呼吸音低177例(86.34%)，腹壓痛109例(53.17%)，移動性濁音陽性105例(51.22%)，腹揉面感 104例(50.73%)，心音低鈍 60例(29.27%)，雙下肢水腫39例(19.02%)，頸靜脈怒張34例(16.59%)，肝大26例(12.68%)，心界擴大20例(9.76%)，肝頸靜脈回流征陽性16例(7.80%)，心包摩擦音9例(4.39%)。

2.3.3 發病部位 雙側胸腔+腹腔+心包27例(13.17%)，雙側胸腔 +心包31例(15.12%)，雙側胸腔 +腹腔55例(26.83%);右側胸腔+腹腔+心包8例(3.90%)，右側胸腔+心包16例(7.80%)，右側胸腔+腹腔18例(8.78%);左側胸腔+腹腔 +心包 7例(3.42%)，左側胸腔 +心包 12例(5.85%)，左側胸腔+腹腔25例(12.20%);心包+腹腔6例(2.93%)。

2.3.4 并存結核病 205例患者中并存繼發性肺結核84例，頸淋巴結結核10例，生殖器結核8例，粟粒型肺結核3例，結核性腦膜炎1例，腰椎結核1例，縱隔淋巴結結核1例，皮膚結核1例，骨髓結核1例。三組有無并存結核病與TMSCE的差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

表2 三組并存結核病與TMSCE的關系(n)

2.4 實驗室檢查

2.4.1 一般檢查 205例患者中血沉＞20 mm/L(83.90%)，胸腔鏡病理活檢支持結核診斷35例，痰抗酸桿菌培養陽性8例(3.90%)，痰抗酸染色陽性5例(2.44%)，骨髓抗酸桿菌培養陽性1例?；颊逷PD試驗、血清結核抗體結果與診斷TMSCE的關系見表3。

表3 三組PPD試驗、血清結核抗體與TMSCE的關系(n)

2.4.2 漿膜腔積液檢查 205例患者中有172例抽漿膜腔積液，未成年組9例、成年組16例與老年組8例未抽積液。積液作結核抗體、ADA、乳酸脫氫酶(LDH)、蛋白(Pr)及白細胞(WBC)計數檢查，同時作ADA、LDH、Pr與血清相應值的比值。見表4。

2.5 治療方案與結果 抗癆方案:異煙肼(H)利福平(R)吡嗪酰胺(Z)乙胺丁醇(E)抗癆135例，HRZ鏈霉素(S)3例，HRES 4例，HRZ 31例，HRE 17例，HRS 2例，HR 11例，HE氧氟沙星(OF)，2例;163例 TMSCE患者(79.51%)服用潑尼松20～30 mg/d;同時積極穿刺抽液或引流。結果漿膜腔積液吸收好轉1 w 71例，2 w 82例，3 w 34例，4 w 13例，超過4 w 5例。

表4 172例TMSCE患者漿膜腔積液的實驗室檢查結果(n)

3 討論

貴州省是結核病的重災區，而我院是全省收治肺病的?？漆t院，收治的結核病代表貴州省的實際疫情。歷年我們收治的TMSCE患者中，職業以農民、學生與工人居多，而本研究發現這三種職業占79.51%(163/205)，因未設對照組，不能進行Logistic回歸分析，故不能精確找出何類職業是TMSCE的高危職業，這有待今后研究的完善。

基礎疾病與患TMSCE間差異有非常顯著意義(P＜0.001)，在老年組患者表現最為明顯(37例TMSCE中有18例存在基礎疾病)，進一步的直線回歸與相關分析發現基礎疾病是患TMSCE的主要高危因素之一，同樣因無對照組不能進行Logistic回歸分析，未能發現何種基礎疾病是患TMSCE的高危因素。TMSCE的發病以成年人為主(61.46%)，特別是40歲以下青年居多，癥狀不典型，以咳嗽、乏力、氣促及發熱為常見，其次是納差、盜汗、消瘦及腹脹痛。這些癥狀特異性差易被醫師忽視。體征主要是胸腔積液、心包積液與腹腔積液征象為主，有待醫師體檢發現。盧廷仕與何權瀛等認為雙側結核性胸膜炎與粟粒型肺結核有關〔1，2〕，而本研究發現并存粟粒型肺結核僅3例，且并存結核病與TMSCE間差異不顯著(P＞0.05)，與此觀點不同。彭吉軍等認為TMSCE發病機制是機體特別是漿膜對結核桿菌及其代謝產物的敏感性增高有關，因此感染后表現為滲出改變〔3〕，而本研究發現存在心包積液的患者胸腔或腹腔積液大多為混合性改變，表現為漿膜腔積液生化檢查呈漏出液改變，常規檢查呈滲出液改變，應引起臨床醫師的注意。部分患者少量心包積液不易被發現，經胸部CT檢查后發現少量心包積液、心包增厚或縮窄的存在，可見胸部CT檢查是必需的。張喜云與呂青視TMSCE為重癥結核〔4，5〕，因而患者免疫功能受到抑制，這可解釋本研究三個年齡組PPD試驗強陽性者僅20例，且差異不顯著(P＞0.05)，說明PPD試驗強陽性支持TMSCE的診斷，陰性與一般陽性不能排除。172例TMSCE患者積液ADA＞45 U/L(P＜0.01)與積液 ADA/血清 ADA＞1(P＜0.01)對診斷本病均有較高敏感性，可見診斷TMSCE不僅看ADA絕對值，更關注積液ADA/血清ADA比值;積液LDH＞200 U/L與積液LDH/血清LDH＞0.6、Pr＞30 g/L與積液Pr/血清Pr＞0.5及積液WBC＞500×106/L支持積液滲出改變，因而對心包積液的患者不僅注意積液呈混合性改變，更強調比值大小，有時胸腔鏡檢查是必需的。

治療用H、R、Z三藥聯用的方案為主、療程12個月以上，而H、R二藥聯用的方案療程18個月以上，H為主的方案療程24個月。盡早服用潑尼松以防止漿膜增厚或粘連，同時積極行漿膜腔積液穿刺或引流以減輕壓迫癥狀，少數漿膜明顯增厚或粘連者考慮外科手術。

1 盧廷仕.粟粒型肺結核并發結核性胸膜炎62例臨床分析〔J〕.中華結核和呼吸系統疾病雜志，1986;9(1):20.

2 何權瀛，洪 靖，陳爾璋，等.雙側結核性胸膜炎15例報告〔J〕.北京醫學，1997;19(5):283.

3 彭吉軍，鐘嘉惠，蔣建勇.結核性多漿膜腔積液25例臨床分析〔J〕.中華結核和呼吸雜志，1998;2(5):283.

4 張喜云.結核性多漿膜腔積液50例臨床分析〔J〕.臨床薈萃，2001;16(13):604.

5 呂 青.結核性多漿膜炎45例臨床分析〔J〕.中國防癆雜志，2003;25(2):92-4.