社區-居家式老年人長期護理的服務內容

黃方超 王玉環 張宏英

(石河子大學醫學院護理系，新疆 石河子 832000)

2007全國人口變動和勞動力調查顯示，我國60歲以上老年人口已占到全國人口的13.64%〔1〕。老年人口的增加，使得老年人長期護理的問題日漸成為一項主要的社會政策議題，并受到越來越多的關注〔2，3〕。由于社區-居家式長期護理能夠保證老年人在自己熟悉的社區或家庭中接受長期護理服務，日漸成為長期護理發展的主要方向。我國社會化的長期護理處于起步階段，區別于醫療體系的獨立的長期護理服務體系尚未建立;在此背景下，各地由長期護理機構和社區機構提供的長期護理服務項目差異較大，規范缺失〔4～6〕。本研究旨在探討社區-居家式長期護理服務應當包含的各類服務項目內容，為其規范化發展提供依據，為政府和相關部門提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定咨詢專家 專家選取標準為從事公共衛生、衛生管理、臨床護理、護理教育、社會工作等領域工作，具有中級或以上職稱，在其專業領域工作10年以上者。共入選專家21名。

1.2 問卷設計 咨詢問卷為自行設計，包括專家一般情況、專家對指標的熟悉程度、專家自評判斷依據和指標評價問卷。指標評價問卷是在查閱老年人長期護理相關文獻和分析的基礎上，結合前期的老年人長期護理需求的調查研究形成的內容框架，經課題組分析討論形成。一級指標包括3項:日常生活照料服務、專業醫療護理服務、精神慰藉服務;二級指標17項。各服務項目作為老年人社區-居家式長期護理服務應當包含內容的重要性按Likert 5級評分法分為五個等級:5為最重要，4為較重要，3為重要，2為不太重要，1為不重要，分別由專家對其重要性作評判，同時對指標名稱和內涵表述提出建議和修改意見。

1.3 專家咨詢 采用電子郵件進行Delphi法咨詢。咨詢前向專家簡要介紹研究的基本情況，說明研究的目的、專家需要做的工作;同時對研究方法Delphi法做簡單介紹。第一輪發出問卷21份，第二輪發出問卷18份。對每一輪的專家回復，進行數據的統計分析和意見建議的整理歸納。根據第一輪咨詢的結果，修改并制定第二輪的專家咨詢問卷，同時反饋第一輪的咨詢結果，供各位專家參考，進行第二輪咨詢。

1.4 統計學處理 數據使用EpiData3.02錄入，導入SPSS13.0進行分析。計算各指標的重要性均數、標準差、變異系數、4分以上選擇率。專家積極系數用問卷回收率來表示;專家權威程度用判斷依據和熟悉程度的算術平均數;專家意見的協調程度用變異系數和專家協調系數來表示。

2 結果

2.1 專家基本情況 21名咨詢專家分別來自新疆、河南、河北、安徽、北京、湖北、山東、吉林等8個省市，專家工作領域有公共衛生、衛生行政管理、臨床護理、護理教育、社會工作，分別占27.8%、22.2%、11.1%、27.8%、11.1%。工作年限在20年以上者占27.8%，10～20年的占72.2%，高級、中級職稱專家所占比例分別是88.9%、11.1%，博士、碩士學歷專家所占比例分別是38.9%、44.4%。

2.2 專家積極程度 第一輪調查發出問卷21份，回收18份，回收率85.7%;第二輪發出問卷18份，回收18份，回收率100%。

2.3 專家權威程度 咨詢專家總體的權威系數為0.822，其中，權威系數在 0.7～0.86人(33.3%)，0.8～0.98人(44.4%)，0.9～1.04人(22.2%)。專家權威系數均高于0.70。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度用指標重要性均數來表示，均數越大，表明專家們的意見越集中。第一輪咨詢指標重要性均數最小為3.28(小于3.5，刪除該指標)，最大為4.78;第二輪咨詢指標重要性均數最小為7.72，最大為4.89。

2.5 專家意見協調程度 專家意見協調程度一般由變異系數和肯德爾協調系數表示。變異系數越小，說明專家意見的協調程度越高。第一輪咨詢變異系數最小為0.09，最大為0.33;第二輪咨詢變異系數最小為0.07，最大為0.32。見表1。

表1 兩輪咨詢的肯德爾協調系數及其檢驗

2.6 社區-居家式老年人長期護理服務內容的篩選 篩選原則:指標內容的變動主要有修改、增加、刪除三種。指標滿足:①重要性均數＜3.5，②變異系數＞0.35，③4分以上選擇率≤51%中任一條件，或有2位以上專家建議刪除，則可刪除;指標增加和修改的依據是專家提出意見并經課題組討論，根據討論結果酌情變動。篩選結果:根據指標的篩選原則，第一輪咨詢后，刪除一級指標指標:購物;增加:制定適合個體身體狀況的食譜;修改的內容主要是條目名稱的修改和內涵表述的修改。第二輪咨詢無指標去除。服務內容的確立:兩輪專家咨詢后，形成了社區-居家式老年人長期護理服務內容體系。見表2。

表2 社區-居家式老年人長期護理服務內容體系

3 討論

3.1 Delphi法實施效果/應用評價

3.1.1 專家選取 專家選取是Delphi法能夠獲得正確結果的關鍵。本調查所選專家具有良好的地域代表性和學科代表性。所選專家工作經驗均在10年以上，全部擁有中高級職稱，83.3%的專家擁有碩士以上學位，充分保證了專家的權威性。一般認為，權威系數大于或等于0.70即可以接受，本次咨詢專家總體的權威系數為0.822。

3.1.2 專家積極程度 一般認為，50%的問卷回收率是可以用來統計分析的起碼比例，70%以上是一次很好調查的標準〔7〕。本研究回收率不僅滿足了統計學要求，同時，較高的回收率亦反映出專家們對此項研究的高度關注。從第一輪的問卷回復中，本研究統計出，共有9位專家(占有效咨詢專家的50.0%)針對11條指標提出了16條修改意見，充分表明了專家們對本研究的關注和重視。

3.1.3 專家意見協調系數 肯德爾協調系數用來檢驗專家對指標評分結果是否一致;通過計算協調系數，可以判斷專家對指標重要性評分結果是否存在分歧。協調系數W的取值范圍在0～1之間，W越大，表示協調程度越好。協調系數的顯著性檢驗用χ2檢驗，若P＜0.05，檢驗有統計學差異，表明專家意見協調度高。

3.2 服務內容特點 指標評價問卷的內容框架，一方面，源于對老年人長期護理相關文獻的查閱和分析，另一方面，也結合了課題組前期進行的“石河子市失能老年人長期護理需求和意愿調查”的調查結果，最后經課題組分析討論形成。3項一級指標:日常生活照料服務、專業醫療護理服務、精神慰藉服務在兩輪咨詢中沒有發生變化。17項二級指標中，一項指標被刪除，7項指標作了修改。從最終入選的內容看，①內容涉及三大類，各類之間跨度較大，均應當有各自的服務隊伍。專業醫療護理服務可由社區所屬基層衛生機構的醫務人員承擔，而日常生活照料與精神慰藉服務尚缺乏規范有效的服務提供者。研究提供日常生活照料服務的人員隊伍建設的相應事宜，是本研究下一步的研究方向。②日常生活照料方面的內容居多，其次是醫療護理服務，然后是精神慰藉服務。表明目前日常生活方面的照料需求是老年人長期護理的主要需求。老年人群由于生理衰老和慢性疾病的困擾，日常生活功能退化，洗澡、穿衣、吃飯等自理能力退化或喪失;而現代家庭功能的弱化和家庭照料的非專業化使得家庭無法完全承擔老年人日常生活照料方面的責任，因此，發展社區-居家式長期護理服務體系中的日常生活照料服務在滿足老年人長期護理需求方面不可或缺。③陪伴服務、文化娛樂等精神慰藉服務進入最終結果。長期護理從概念上講應當包含老年人精神慰藉。精神慰藉服務的入選，說明老年人的精神需求日益增加，不能夠再像以前那樣，流于形式，切實的培訓和組織相應的服務人員提供服務，應當提到日程上來并進一步實施。④健康咨詢、家庭照顧著指導入選，表明專業信息的提供和專業性的指導重要性日漸增加，急需專業的社區醫護人員承擔起相應責任。⑤各項指標內涵清晰，指向明確，實際操作性強。服務體系可為社區或長期護理機構制定服務內容與項目提供有力參考。

1 國家統計局人口和就業統計司.中國人口和就業統計年鑒-2008〔M〕.北京:中國統計出版社，2008:39-40.

2 蘇珊·特斯特.老年人社區照顧的跨國比較〔M〕.北京:中國社會科學出版社，2002:1.

3 鄔滄萍.全社會都來關注失能老人的照護問題〔J〕.中國社會導刊，2008;11:1.

4 陳雪萍，章冬瑛，倪 榮.杭州市養老機構為老服務現狀調查與對策〔J〕.護理學雜志，2008;23(21):13-5.

5 吳 蓓，徐 勤.城市社區長期照料體系的現狀與問題－以上海為例〔J〕.人口研究，2007;31(3):61-70.

6 尚振坤.中國養老機構的服務與管理〔J〕.人口與經濟，2008;2:50-4.

7 李沛良.社會研究的統計應用〔M〕.北京:社會科學文獻出版社，2002:113-4.