氟馬西尼對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后的催醒作用

廖常莉 周述芝 羅春瓊 (瀘州醫學院附屬醫院麻醉科，四川 瀘州 646000)

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡膽囊切除手術患者80例，年齡60～80歲，體重48～75 kg，男28例，女32例，美國麻醉師協會(ASA)I～Ⅱ級。隨機分為4組(n=20):氟馬西尼4μg/kg(Ⅰ組)，氟馬西尼5μg/kg(Ⅱ組)，氟馬西尼6μg/kg(Ⅲ組)。空白對照組(Ⅳ組)。各組患者年齡，身高，體重，性別，麻醉時間，手術時間無顯著性差異。術前有嚴重高血壓、冠心病、肺部疾患、肝腎功能不全、意識障礙等患者予以排除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉(魯米那鈉)0.1，阿托品0.5 mg。入室后常規監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SPO2)，使用A-2000XP型雙頻譜(bispectralindex，BIS)監測儀(Aspect公司，美國)監測患者的 BIS值。全麻采用靜脈快速誘導法，麻醉誘導:咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管。維持:各組患者均吸入七氟烷(1% ～2.5%)復合瑞芬太尼(0.05 ～0.2 μg·kg－1·min－1)、順時阿曲庫銨(1～2μg·kg－1·min－1)靜脈泵注，調控泵注速度使BIS值維持在40～65之間。手術結束前10 min停肌松藥，術畢停用瑞芬太尼和七氟烷。待患者出現吞咽、咳嗽反射，潮氣量在6 ml/kg以上，通氣指標良好后，Ⅰ組給予氟馬西尼(徐州恩華藥業有限公司生產)4μg/kg，Ⅱ組給予氟馬西尼5μg/kg，Ⅲ組給予氟馬西尼6μg/kg，Ⅳ組不用氟馬西尼，15 s內靜脈注射，60 s后喚醒觀察，患者有無蘇醒、睜眼等反應。用鎮靜/警覺評分標準〔3〕(OAA/S)觀察和評估患者的意識和神志狀態。每隔1 min如患者無反應追加氟馬西尼0.1 mg，直至OAA/S評分達到4分。

1.2.2 觀察項目 記錄麻醉總時間、患者自麻醉結束到出現吞咽的時間、睜眼時間、拔管時間(BIS≥85時拔管)，以及給予氟馬西尼首量后1、2、3、5、10 min和30 min時 BIS 和 OAA/S評分，觀察期間患者出現的不良反應，包括:頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、肌顫、皮疹等。

1.2.3 判定標準 BIS標準〔4〕:數值在0～100，85～100表明患者清醒，65～85為鎮靜狀態，40～65為全麻狀態，應用BIS全程監測麻醉及麻醉恢復過程中的鎮靜清醒程度，并將拔管時的BIS標準定在≥85。見表1。

表1 改良OAA/S評分標準

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 四組患者麻醉時間、麻醉結束到出現吞咽的時間、睜眼時間、拔管時間比較 四組患者麻醉時間比較無顯著性差異(P＞0.05)，給予氟馬西尼組可明顯縮短患者的睜眼時間和拔管時間(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組相比較，P＜0.05)，但是隨著劑量的增加并沒有明顯的差異(Ⅱ組和Ⅲ組相比較，P＞0.05)。見表2。

2.2 給予氟馬西尼前后BIS值和OAA/S評分 給予氟馬西尼前四組患者的BIS值保持在60～70之間，且各組之間無顯著性差異 (P＞0.05)，OAA/S評分所有患者均為1分。給予氟馬西尼后1 min，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組BIS值和OAA/S評分均明顯升高，且Ⅲ組BIS值升高最為迅速 (與Ⅰ、Ⅱ組相比較，P＜0.05)。

表2 四組病人麻醉、吞咽、睜眼、拔管時間比較(min，x±s)

2.3 給予氟馬西尼前后BIS和OAA/S評分 2和5 min時Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組BIS值和OAA/S評分均明顯升高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與Ⅳ組相比較(P＜0.05)，而Ⅱ、Ⅲ組之間BIS值和OAA/S評分無明顯差異;給予氟馬西尼后10 min，Ⅱ、Ⅲ組BIS值高于Ⅰ、Ⅳ組(Ⅱ、Ⅲ組與Ⅰ、Ⅳ組相比較，P＜0.05)，Ⅱ、Ⅲ組間BIS無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

2.4 注射氟馬西尼后藥物的不良反應 所有病例中，僅在Ⅲ組中出現了3例患者有明顯的不良反應(煩躁、惡心)，其余病例均無明顯不良反應。

表3 給予氟馬西尼前后BIS值和OAA/S評分(min，n=20，x±s)

3 討論

腹腔鏡膽囊手術要求快通道麻醉，使用起效快，作用時間短，術后蘇醒快的麻醉藥物，以便及時拔除氣管導管，避免術后蘇醒延遲。而老年患者由于脂肪組織相對增加，脂溶性藥物分布容積大〔5〕;血漿蛋白降低，血漿內游離型藥物濃度增加;肝臟酶水平降低，肝血流減少;腎排泄功能減弱這幾方面的特點使得麻醉藥物藥效增強，作用時間延長，術后盡早恢復清醒，提高全麻后患者的安全性是麻醉管理的一個難題。

咪達唑侖又稱咪唑安定，是唯一的水溶性苯二氮艸卓類藥物。它作用于腦干網狀和大腦邊緣系統的苯二氮艸卓受體，產生鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥作用，能加強麻醉性鎮痛藥和肌松藥的作用，減少這些藥物的用量，而且還可以有效消除術中知曉和產生良好的順應性遺忘作用〔6〕。與其他苯二氮艸卓類藥物相比，咪唑安定有刺激性小，效能強，對呼吸、循環抑制輕微等優點，目前廣泛用于各類手術的麻醉誘導各維持，但咪唑安定的消除半衰期(2.4±0.8)h〔5〕，用于一些短小手術(如電視腹腔鏡膽囊切除術等)麻醉結束后病人多出現蘇醒延遲。

氟馬西尼為1，4-咪唑苯二氮艸卓衍生物，是第一個被批準臨床使用的苯二氮艸卓受體拮抗劑，通過與中樞苯二氮艸卓受體特異性結合，逆轉其中樞藥理作用，可以迅速安全地解除咪達唑侖引起的鎮靜作用，從而使患者能在全麻結束后及早恢復意識，進而還可改善咪達唑侖對呼吸的抑制，保證全麻后的安全。

本文通過BIS和OAA/S評分表明氟馬西尼對老年全身麻醉患者具有明顯催醒作用，靜脈注射氟馬西尼5、6μg/kg后能迅速提高患者清醒程度，給藥5 min后較為明顯，隨著時間延長各組差異逐漸減小，且隨著劑量的增加并沒有明顯的區別，這可能與麻醉藥物瑞芬太尼、七氟烷等自身體內代謝有關。

在所有病例中，僅在6μg/kg組發現3例患者出現了明顯的煩躁等不良反應，說明隨著劑量的增加，氟馬西尼可能會帶來不良反應。國外有報道使用氟馬西尼拮抗咪達唑侖后有再鎮靜現象〔7〕，可能與氟馬西尼體內排泄迅速，持續作用時間短(＜90 min)有關，但本研究未出現該現象，主要由于麻醉藥物中咪達唑侖用量相對較小(0.05 mg/kg)。

總之，通過觀察老年患者腹腔鏡膽囊切除術后不同劑量的氟馬西尼對咪達唑侖催醒的拮抗作用，認為氟馬西尼5μg/kg可以迅速安全的解除全身麻醉藥引起的中樞性鎮靜作用，促使患者早期清醒，對減少老齡患者全身麻醉后蘇醒延遲具有良好效果，且氟馬西尼對循環、呼吸影響小，藥物不良反應發生率低，具有較高的臨床應用價值。

1 張利勇，趙 巖，王保國.氟馬西尼對異氰醚殘余麻醉作用的拮抗作用〔J〕.實用醫學雜志，2009;25(4):621-4.

2 王理仁，方 軍，劉甬民.氟馬西尼用于全麻術后拮抗咪唑安定鎮靜作用的臨床體會〔J〕.臨床麻醉學雜志，2001;17(11):627.

3 Somers MJ，Mavromatis K，Galis ZS，et al.Vacvular superoxide production and vasomotor funcation in hypertension induced by deoxycorticosterone acetate-salt〔J〕.Circulation，2000;101(14):1722-8.

4 Johansen JW，Sebel PS.Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring〔J〕.Anesthesiology，2000;93(5):1336-44.

5 莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京:人民衛生出版，2003:500-2，1450-1.

6 徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學〔M〕.第2版.北京:人民出版社，2005:91-2.

7 韓文斌.氟馬西尼對咪唑安定和異丙酚鎮靜恢復的影響〔J〕.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，1996;17(1):59.