高原環境下冠心病房顫患者尿微量白蛋白及左房內徑檢測指標的臨床意義

溫元善 陳嘉龍

(西寧市第一人民醫院心內科，青海 西寧 810000)

高海拔缺氧環境對心臟有明顯損害，冠心病導致心房顫動是一種臨床常見的心律失常，但高原缺氧環境下冠心病更易導致房顫發生。本研究旨在通過測定高原缺氧環境下冠心病房顫患者尿微量白蛋白(MAU)水平及左房內徑，探討缺氧環境下房顫與上述因素之間的關系，及二者在心房顫動的發生及持續中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年3月至2010年3月本院心內科住院冠心病患者196例，男124例、女72例，年齡56～71〔平均(64.5±6.1)〕歲;患者均為海拔2 000 m以上高原居民，其中，2 200 m組患者選自西寧地區;3 200 m組選自青海格爾木地區;≥4 200 m組選自青海果洛州。其中陣發性房顫74例，持續性房顫122例，無房顫112例。除外糖尿病、外周血管疾病、肝功能不全、高脂血癥、高血壓并發腎功能不全及腦卒中。對各組在年齡、性別、冠心病病程等方面進行統計學分析，結果顯示差異均無統計學意義，各組具有可比性。

1.2 檢測指標及方法 通過同一人同一彩超儀行心臟超聲心動圖測定患者左房內徑，正常參考值＜3.5 cm。采用免疫濁度法檢測尿MAU，采集晨空腹中段尿液2.0 ml沉淀，3 000 r/min離心5 min，取上清液進行檢測。選用北方生物技術研究所生產免疫測定尿蛋白試劑盒。MAU濃度正常參考值:晨尿MAU ＜30 mg/L。

1.3 統計學方法 使用SPSS10.0統計學分析軟件，計量資料采用x±s表示，兩樣本間均數之間的比較采用t檢驗。P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組尿MAU水平比較 2 200 m三組無明顯差異(P＞0.05);3 200 m持續房顫組明顯高于陣發性房顫組，且高于4 200 m時持續性、陣發性及無房顫組(P＜0.05)。4 200 m無房顫組明顯低于相同海拔段持續性、陣發性房顫組(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組左房內徑比較 ≥4 200 m持續房顫組明顯大于2 200 m持續房顫組;且大于相同海拔段陣發性房顫組(P＜0.05);不同海拔段陣發性房顫組無明顯差異(P＞0.05)，但大于無房顫組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同房顫組及對照組患者MAU、左房內徑比較(x±s)

3 討論

本研究表明海拔2 200 m三組尿MAU水平無明顯差異，提示這一高度尚在生理適應范圍，這與相關文獻報道相一致〔1〕。研究結果表明〔2〕，長期居住高原人群尿蛋白的排泄變化，隨著海拔的升高，尿MAU逐漸增高。但達到高海拔≥4 200 m時尿MAU值明顯降低。缺氧使支配心臟的交感神經興奮性增強，造成竇房結自律性的升高而心率加快;低氧血癥刺激頸動脈體的化學感受器，反射性地引起心率加快，心率加快是交感神經過度激活的一個可靠指標〔3〕。交感神經的激活可造成腎臟損害，其可能機制:交感神經的激活可使心率加快，心輸出量增加，腎血流量增加，腎小球濾過壓增加，尿MAU增多。但達到高海拔≥4 200 m時尿MAU值明顯降低。主要原因為在高原低氧環境中，隨著人們對高原低氧環境的適應，交感神經的功能趨于正常，甚至逐漸出現迷走神經的優勢，使心率減慢〔4〕。交感神經活性降低減輕對腎臟損害。

本研究還顯示左房內徑不同海拔段陣發房顫組無明顯差異，左房內徑相同海拔段持續性房顫組明顯大于陣發房顫組。隨著海拔高度的增加缺氧狀態下降鈣素基因相關肽(CGRP)降低。CGRP有強烈的舒張血管作用，CGRP降低引起血管收縮血壓升高，心臟后負荷增大〔5〕;高海拔地區的居民，動脈血氧飽和度明顯降低，心肌缺氧以至心肌收縮力下降，導致心臟輸出量減少，隨之發生心腔積血，長期超負荷工作，最后形成心臟擴大或肥厚，且缺氧環境下肺小動脈收縮，肺動脈壓升高，右心室后負荷加重，可使右心室擴大或肥厚;缺氧導致繼發性紅細胞增多，血液黏稠度增加，可加重心臟的排血負荷，促使心臟發生結構改變。相關文獻報道房顫的發生與心房肌的結構重構有關〔6〕，其機制可能為房顫導致心肌細胞內鈣超載，引起心房肌細胞凋亡，隨著房顫時間的延長及海拔高度增加，導致心房肌纖維化及心房擴大，進而通過折返機制使房顫得以維持。

綜上所述，臨床上關注冠心病房顫患者應檢測尿MAU及左房內徑的變化，一旦出現MAU尿及心房結構改變，應評估上述危險因素并積極干預，以期改善或逆轉冠心病患者MAU尿及左房內徑的變化，從而減少心血管疾病并發癥的發生及發展，減少心血管疾病死亡率。

1 郗愛旗，褚以德.高原與蛋白尿〔J〕.高原醫學雜志，2007;17(1):61-3.

2 褚以德，張鑫生，郗愛旗，等.高原不同人群中紅細胞生物物理行為及其與尿蛋白的關系〔J〕.中華內科雜志，1999;38(10):700-1.

3 Tochikubo O，Mizushima S，Watanabe J，et al.Base heart rate during sleep in hypertensive and normotensive subjects〔J〕.J Hypertens，2001;19(6):1131-7.

4 成建國.高原低氧環境與心律失常〔J〕.西藏醫藥雜志，2005;26(3):2-5.

5 陳 凡，趙 宏.不同海拔地區藏族中、青年心臟病和高血壓患病狀況及高血壓相關影響因子分析〔J〕.高原醫學雜志，2008;18(2):17-9.

6 Everett TH，Li H，Mangrum JM，et al.Electrical morphological，and ultrastructural remodeling and reverse modeling in a canine model of chroni catrial fibrillation〔J〕.Circulation，2000;102(12):1454-60.