丙泊酚與七氟烷麻醉對老年胸外科患者手術后認知功能的影響

陳紅梅

(湖北省中山醫院麻醉科，湖北 武漢 430033)

認知功能障礙(POCD)是老年胸外科患者全身麻醉術后的常見嚴重并發癥，發病率高達44% ～61%〔1〕，臨床表現為精神錯亂、焦慮、人格改變、記憶受損，對手術效果及術后生活質量有很大影響。本研究探討丙泊酚與七氟烷麻醉對老年患者胸外科手術后認知功能的影響，旨在為臨床合理選擇麻醉藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年6月我院收治的胸外科美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期手術患者70例，男44例，女26例;年齡65～82〔平均(71.5±4.2)〕歲;體重43～78 kg，平均(60.6±5.2)kg;肺癌40例，食管癌30例。按隨機數字表法分為丙泊酚組和七氟烷組，每組35例，兩組患者性別、年齡、體重、手術時間、術中失血量、麻醉時間及麻醉藥用量(丙泊酚和七氟烷除外)等一般資料經統計學分析，均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 (1)年齡≥65歲，意識清楚，思維正常，無心腦血管、肝腎功能不全、中樞神經系統及精神障礙疾病;(2)近期未服用鎮靜、抗抑郁、抗焦慮等影響神經精神系統功能的藥物;(3)所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.2 給藥方法 所有患者術前均不用藥，入室后安靜仰臥5 min，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液10 ml/kg和6%羥乙基淀粉液適量，用DatexOhmeda監護儀常規監測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。誘導時兩組均靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚組輸注丙泊酚2 mg/kg，七氟烷組吸入2% ～4%七氟烷。行氣管內插管術，接麻醉機行機械通氣，潮氣量 8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比 1∶2，呼氣末 CO2分壓(PETCO2)30～35 mmHg。兩組術中均輸注芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。術中根據血壓、心率及手術進展情況隨時調整泵入丙泊酚速度和吸入七氟烷濃度，維持腦電雙頻譜指數(BIS)麻醉深度45～55。術前30 min停用維庫溴銨，縫皮時停用七氟烷和丙泊酚，靜脈注射新斯的明0.02 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg拮抗殘留肌松藥，待患者恢復自主呼吸、清醒后拔管。

1.2.3 觀察指標 (1)認知功能評價:采用簡易智力狀態檢查表(MMSE)分別在術前和術后1、6、12、24 h評價認知功能。(2)血清S100β蛋白含量檢測:采用雙抗體夾心生物素-生物素辣根過氧化物酶復合物(ABC)-ELISA法，在麻醉誘導前和術后1 h取頸靜脈球部血檢測血清S100β蛋白水平。(3)蘇醒質量:記錄自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間和拔管時間，觀察術后患者惡心、嘔吐、躁動等并發癥。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料以x±s形式表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結果

2.1 兩組 MMSE評分比較 七氟烷組術后1、6、12 h時點MMSE評分顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05);丙泊酚組術后1、6 h時點MMSE評分顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。七氟烷組術后1、6、12 h時點MMSE評分顯著低于丙泊酚組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組MMSE評分比較(x ± s，n=35)

2.2 兩組血清S100β蛋白含量比較 兩組術后血清S100β蛋白含量均顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.05);七氟烷組術后血清S100β蛋白含量顯著高于丙泊酚組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血清S100β蛋白含量比較(x ± s，pg/ml，n=35)

2.3 兩組術后麻醉恢復比較 七氟烷組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間和拔管時間均明顯晚于丙泊酚組，有顯著差異(P＜0.05)。兩組均未見惡心、嘔吐、躁動等并發癥。見表3。

表3 兩組術后麻醉恢復比較(x ±s，min，n=35)

3 討論

POCD是發生于術后的一種可逆、波動性的精神紊亂綜合征。已有研究證實，由于特殊的病理生理特點，老年患者相比其他年齡組更易受到POCD的困擾〔2〕。近年來，隨著我國逐漸進入老齡化社會，接受手術治療的老年患者逐年增多，POCD發生率隨之增加，已日益引起臨床高度重視。POCD的病因和發病機制至今尚未完全清楚，越來越多的研究顯示全麻藥的中樞神經系統作用機制可能是原因之一〔3〕。

丙泊酚靜脈全身麻醉與七氟烷吸入全身麻醉均起效快，鎮痛和肌松充分，恢復迅速，且對生理功能干擾小，是胸外科手術常用的兩種麻醉方法。目前許多實驗證實〔4，5〕，丙泊酚和七氟烷的麻醉效能分別通過增強γ-氨酪酸A(GABA)受體功能和抑制N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體而實現，二者均可抑制海馬CA1區細胞突觸的長時程增強(LTP)表達而影響學習、記憶等認知功能，導致POCD。本研究結果顯示，七氟烷組術后1、6、12 h時點MMSE評分均顯著低于丙泊酚組，七氟烷組MMSE評分在術后24 h恢復至術前水平，而丙泊酚組僅需12 h。這表明，相比七氟烷，丙泊酚麻醉對認知功能的影響程度更小，術后恢復認知功能更早。這與Biedler等〔6〕的研究結果基本一致。POCD的影響因素很多，本研究在排除術中失血量、手術時間、麻醉時間等因素干擾后，筆者認為為維持術中適宜麻醉深度BIS值，七氟烷組停藥時吸入濃度較高，可能是造成二者差異的重要原因。

S100β蛋白是有關記憶、學習的重要蛋白質，也是一種反應腦損傷的特異性蛋白質〔3，4〕，其含量變化與神經系統損傷密切相關，在高濃度時可引起神經細胞變性和誘導大量膠質細胞凋亡、壞死，在老年POCD發病中起著重要作用〔7，8〕。本研究結果表明，七氟烷組術后血清S100β蛋白含量顯著高于丙泊酚組。提示，七氟烷麻醉術后引起POCD的危險性顯著增高，這也從分子生物學角度證實了以上觀點。

綜上所述，丙泊酚和七氟烷麻醉均可引起老年胸外科患者術后短期內認知功能下降，但丙泊酚麻醉對認知功能的影響程度較小，術后恢復認知功能更早。本研究樣本量較小，觀察時間尚短，有一定的局限性，有待日后收集大樣本進一步探討。

1 林舜艷，高 巨.老年患者術后認知功能障礙研究新進展〔J〕.廣東醫學，2010;31(2):243-4.

2 石勝馳，羅鐵山，李 鵬，等.年齡因素對認知功能障礙的發生、持續時間和程度的影響〔J〕.重慶醫學，2010;39(17):2302-3.

3 陳 珂，李元海，徐四七，等.全身麻醉藥物對老年病人術后認知功能障礙的影響〔J〕.安徽醫藥，2009;13(10):1282-3.

4 Takamatsu I，Sekiguchi M，Wada K，et al.Propofol-mediated impairment of CA1 long-term potentiation in mouse hippocampal slices〔J〕.Neurosci Lett，2005;389(3):129-32.

5 肖 軍，鄭利民，王明玲，等.丙泊酚和異氟烷對老年患者術后認知功能障礙的影響〔J〕.中國現代醫生，2010;48(11):80-1.

6 Biedler A，Juckenhofel S，Feisel C，et al.Cognitive impairment in the early postoperative period after remifentanil-propofol and sevoflurane-fentanyl anesthesia〔J〕.Anaesthesist，2000;49(4):286-90.

7 徐衛平，謝 飛，朱忠勇.S100β蛋白的檢測及其臨床應用〔J〕.國外醫學·臨床生物化學與檢驗學分冊，2001;22(4):173-4.

8 彭 藝，熊 華，董莉萍，等.老年患者血清NSE和S-100β蛋白水平變化與術后認知功能障礙的關系〔J〕.南昌大學學報(醫學版)，2010;50(9):21-3.