側腦室置管引流術加腦脊液置換治療腦室出血的臨床觀察

趙麗英

腦室出血是臨床常見的腦血管疾病，臨床表現重，預后差，病死率高。我科于2001年1月—2010年1月采用錐顱側腦室穿刺尿激酶灌注引流及腦脊液置換治療72例重型腦室出血患者，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為我科住院患者，符合全國腦血管疾病會議制定的診斷標準，并經頭顱CT掃描確診。入院時Hunt分級Ⅰ級或Ⅴ級患者除外。將患者隨機分為治療組和對照組。治療組36例，其中男20例，女16例；年齡41歲～79歲，平均60歲；Hunt分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級4例；雙側腦室鑄型21例，單側腦室鑄型15例，伴三、四腦室積血20例；原發性5例，繼發性31例；病灶側瞳孔散大6例，雙側瞳孔散大4例，雙側瞳孔縮小14例，雙側瞳孔正常12例；合并應激性潰瘍12例，高熱18例，抽搐2例；用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評價：嗜睡7例，昏睡8例，淺昏迷15例，中昏迷6例。對照組36例，其中男22例，女14例；年齡43歲～79歲，平均61歲；Hunt分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級21例，Ⅳ級5例；雙側腦室鑄型20例，單側腦室鑄型16例，伴三、四腦室積血22例；原發性4例，繼發性32例；病灶側瞳孔散大5例，雙側瞳孔散大5例，雙側瞳孔縮小15例，雙側瞳孔正常11例；合并應激性潰瘍12例，高熱17例，抽搐3例；GCS評價：嗜睡6例，昏睡8例，淺昏迷16例，中昏迷6例。兩組患者年齡、性別、癥狀、體征、CT檢查結果及高危因素，經統計學處理差異無統計學意義。

1.2 治療方法 兩組患者入院后給予常規內科治療：脫水降顱壓、腦保護、穩定血壓、防治應激性潰瘍、防治感染、應用尼莫通靜脈輸注，解除血管痙攣、維持水電解質營養平衡。昏迷患者按昏迷常規處理。在發病后12 h～24 h內行微創側腦室穿刺引流術，引流通暢后連接無菌腦室引流瓶，引流管抬高到10 cm～15 cm，術后每天2次～4次向腦室內注入尿激酶4×104U，閉管4 h后開放引流管。術后每1 d～2 d復查頭顱CT，根據頭部CT檢查情況及引流腦脊液性狀調整尿激酶用量，引流時間為5 d～7 d。治療組在術后2 d開始行腰椎穿刺術，以等量生理鹽水置換腦脊液30 mL～50mL。置換時關閉腦室引流管，每周2次或3次。置換至腦脊液明顯變淡為止。對于顱內壓高者，可用針芯半堵套管以控制速度。當頭部CT提示腦室內血腫明顯減少或消失，室間孔、中腦導水管及第三、四腦室已通暢，則夾閉引流管24 h。觀察患者臨床情況穩定，予拔管。

所有患者均在術后1 d、3 d、5 d復查頭顱CT，動態觀察兩組患者腦內積血清除情況；觀察兩組患者入院時頭顱CT和治療2周后頭顱CT檢查及急性腦積水發生情況。急性腦積水診斷標準[1]：頭顱CT顯示兩側腦室對角間距與最大橫徑之比＞55%。

1.3 統計學處理 行方差分析及t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組腦室積血清除率及急性腦積水發生率比較（見表1）

表1 兩組腦室積血清除率及急性腦積水發生率比較 例（%）

2.2 臨床癥狀比較 治療組：在微創加腦脊液置換術后24 h，意識障礙、頭痛、腦膜刺激征明顯減輕。72 h后意識模糊及昏睡者15例意識轉清；淺昏迷15例有9例轉清，昏睡或意識模糊6例；原中度昏迷6例，轉清2例，淺昏迷3例，深昏迷1例。對照組：72 h后意識轉清13例，昏睡或意識模糊11例，淺昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷5例。

2.3 兩組并發癥及病死率比較 治療組1例死于梗阻性腦積水、腦水腫，1例死于多器官功能衰竭，1例死于再出血。對照組1例死于再出血，8例死于梗阻性腦積水、腦水腫，2例死于肺部感染，3例死于多器官功能衰竭，8例并發腦血管痙攣，導致腦梗死。治療組后遺癥加死亡占8.3%，對照組后遺癥加死亡占61.0%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

腦室出血大多數是由于大腦基底節處、丘腦出血破入側腦室形成的繼發性腦室出血，也有腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂所引起的原發性腦室出血。腦室出血起病急，進展快，腦室內出血可造成廣泛蛛網膜黏連，蛛網膜顆粒阻塞，腦脊液循環通路特別是中腦導水管阻塞等，引起不同程度的交通性腦積水和梗阻性腦積水[2]。腦室急劇膨脹，顱內壓迅速增高，導致腦深部結構破壞，特別是壓迫和刺激下丘腦和腦干，引起高熱、呼吸循環障礙。過去報道病死率在80%[3]以上。腦室出血還可以導致腦血管痙攣，造成廣泛腦細胞損傷。近年來各地醫院采用側腦室引流術及尿激酶灌注治療病死率為10.7%[4]。本研究結果顯示，治療組臨床癥狀恢復明顯快于對照組；腦室積血清除率明顯大于對照組（P＜0.05）；急性腦積水發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；意識轉清率明顯大于對照組（P＜0.05）；并發癥及病死率明顯小于對照組（P＜0.05）。說明微創側腦室引流術加腦脊液置換及常規治療，較單純側腦室引流及常規治療效果顯著。重癥腦室出血預后不良和高病死率的重要原因是腦室積血，阻塞腦脊液循環通路造成急性梗阻性腦積水。對腦室出血患者進行微創側腦室引流術加腦脊液置換治療，可迅速降低和穩定顱內壓，及時減輕腦干壓迫癥狀，減少血性腦脊液的病理損害。外源性非特異性纖溶酶原激活物（尿激酶）注入腦室，能迅速消耗血腫內纖維蛋白原，使血腫迅速溶解。對側腦室引流不出的側腦室底部、導水管及第三、四腦室的積血采取腰椎穿刺放液及腦脊液置換術，疏通腦脊液循環通路，迅速緩解急性非交通腦積水，防止腦室旁重要神經結構的損害，將毒性物質排出體外，減輕腦水腫，促進腦功能恢復。使慢性腦積水的發生率顯著降低。應用尼莫通能抑制、解除各種活性物質引起的血管收縮，減輕神經細胞鈣超載和腦水腫，緩解神經細胞損傷，減少神經細胞死亡。

綜上所述，重癥腦室出血的搶救與治療應盡早及時，充分引流及促進腦室積血溶解清除，是提高患者生存質量和降低病死率的關鍵。采用側腦室引流及尿激酶注入、腦脊液置換，治療重癥腦室出血，安全有效，適合在基層醫院推廣。

[1] 郜建偉.側腦室外引流腦脊液凈化治療蛛網膜下腔出血的療效觀察[J].河南實用神經疾病雜志，2004，7（4）：11.

[2] 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：690－692.

[3] 王維治，羅祖明.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2004：151－155.

[4] 趙宏.雙側腦室外引流尿激酶灌注沖洗治療原發性腦室出血[J].中風與神經疾病雜志，2003，20（3）：25.