冠心病心氣虛證與冠脈病變及心功能不全關系分析

趙志宏，邢雁偉，王 階

隨著中西醫結合運動的提出及發展，中醫界也接受西醫冠心病診斷，并開始了對冠心病病癥結合的診療過程。對冠心病中醫界是依靠臨床癥候、心電圖等作為診斷標準，治療以臨床癥候改善、心電圖缺血改善為療效標準。隨著心臟病學領域新診療技術的應用，如心臟影像學診療技術包括心臟超聲、心臟MRI、冠脈CT、冠脈內超聲，心臟生化標記物檢查，冠脈造影、冠脈介入治療等冠心病診療技術等，深刻影響了中醫界對傳統病癥的認識，并對相關病機進一步探索，不斷提出新的認識。

冠狀動脈血脈不暢、脈絡閉阻是冠心病共同的中醫病機，冠心病癥候一直有若干說法［1］。傳統在癥候方面，中醫辨為寒凝、氣滯、痰阻、肝郁、血瘀、氣陰兩虛、陽氣不足、陰虛等證型，通常認為遇寒則犯者多為寒凝，內熱甚者多為火郁，嗜食肥甘厚味屬痰者居多，發病與情緒相關者多為肝郁，病久者則以血瘀為多，疲勞過度則可見氣陰兩虛，年老體弱則以虛證多見，兩種及兩種以上證型同時兼見也不在少數。隨著冠心病介入診療的開展，發現臨床上對冠脈病變嚴重的冠心病患者，可單獨以心氣虛證為主，這與冠脈病變，合并心功能不全包括舒張和/或收縮功能不全性心力衰竭有關。本文就此類冠心病患者6例臨床資料分析如下。

1 資 料

選取2009年1月—7月我院行冠脈造影及介入治療的冠心病患者，且臨床診斷為典型冠心病、不穩定心絞痛。冠脈造影明確診斷。共入選6例，5例行冠脈介入（PCI）術，1例行PCI＋冠脈搭橋（CABG）術。對6例患者進行臨床分析，包括癥候歸類，所有患者做心臟超聲檢查、生化檢查，并行冠脈造影及冠脈介入術。觀察冠脈PCI術后患者癥候改變。心氣虛證標準參見文獻［2］。

2 結 果

2.1 心氣虛臨床資料（見表1） 均為典型心氣虛癥候。

表1 6例患者心氣虛患者臨床癥候情況

2.2 常規生化檢查（見表2） 除2例患者腦鈉肽（BNP）＜200 pg/mL外，其余均＞400pg/mL；所有患者總膽固醇（TC）＞3.6 mmol/L；3例患者尿酸（UA）＞425μmol/L。

表2 常規生化檢查結果

2.3 心臟超聲檢查結果（見表3） 所有患者均有舒張或收縮及舒張功能或收縮功能不全。

表3 心臟超聲檢查結果

2.4 冠脈造影病變及介入治療及預后（見表4） 除病例3前降支單支病變外，其余均2支或三支病變。介入術后，隨診（3～6）個月，患者心氣虛癥候均顯著改善。

表4 冠脈造影病變及介入治療及預后

3 討 論

現中醫界多把以望、聞、問、切為核心的“辨證論治，理法方藥”的胸痹、心痛等論述類同于現代冠心病，一般認為是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以檀中或左胸發作性憋悶、疼痛為主要表現的一種病證。實際上，這可能只部分反映了冠心病表現的內涵和外延。中醫界對胸痹、心痛病證的認識，在不同時代其內涵和外延是不同的，遠遠超出單純冠心病范疇［3，4］。

通過對6例典型冠心病心氣虛病例分析表明，冠心病之胸痹心痛的“宗氣不足”本質是心脈痹阻不暢，嚴重的冠脈狹窄或閉塞心肌缺血所致的心功能不全（包括舒張和收縮功能不全）的表現。通過病例分析可以看到，患者均＞70歲，冠心病病史較長，表現為典型心氣虛癥型，動則喘憋。心臟超聲均有心功能不全，BNP除2例＜200pg/mL外，均＞400pg/mL，最高為9 491 pg/mL。每例患者行介入治療（包括一例介入治療＋冠脈搭橋），患者癥狀迅速緩解，結果提示患者冠脈病變均為較嚴重病變，其中病例3盡管僅前降支單支病變，但這是決定左室功能的關鍵血管。病例3為86歲高齡，面對患者動輒喘憋，毫無生活質量狀況，家屬下決心行冠脈造影檢查，在前降支植入一枚支架后，患者癥狀迅速緩解，生活質量顯著改善。

冠心病病機，現代王綿之教授認為包括虛和實兩種病機，虛即宗氣不足，實為氣滯痰瘀。宗氣不足是根本。宗氣是積于胸中之氣，如《靈樞· 五味》“其大氣之而不行者，積于胸中，命日氣海”。宗氣作為胸中大氣，具有“走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”的作用。因此，宗氣“走息道”、“貫心脈”的實現，實際上是通過激發心肺陽氣，心氣心陽溫心脈、行氣血，使肺葉布舉主司呼吸之氣、一身之氣，朝會百脈以敷助心血運行。宗氣功能的發揮有賴于氣血本身的充盈程度，而氣血的生成也有賴于脾胃和肺。脾肺功能正常，氣血生成源流不竭，從而脈道以通，血氣以行，保證心主血脈［5，6］。現一般認為，宗氣本質反映心臟泵血體循環、肺循環之心肺間小循環及心臟自身血液供應相當，故臨床上與冠心病等同的胸痹心痛，除了見到心臟供血不足的胸前疼痛，也可見到肺失宜肅、氣機不利之胸滿氣塞、喘息、氣逆沖心等癥。

本組資料對典型心氣虛表現的冠心病患者的認識包括：患者病情遷延，癥候以典型心氣虛為主，與心功能不全顯著相關聯，包括舒張功能不全，舒張收縮功能不全或收縮功能不全。患者冠脈病情嚴重，多為多支病變。改善癥候，提高生活質量的治療關鍵是解決冠脈缺血導致的心功能不全。藥物治療療效有限。

中醫認為，心氣虛證，心氣虧虛，心氣虛是由于心臟陽氣虛衰，功能減退表現的癥候，進一步嚴重時表現為心陽虛甚至心陽暴脫。心氣虛在八綱辨證中屬虛證，在臟腑辨證中屬心病。心氣虛的診斷要點是心悸、氣短、神倦等心臟及全身功能衰弱的表現；簡單地講，是心的癥狀加上氣虛癥狀。心虛證的客觀化研究已經涉及心功能及左室功能、血流動力學等領域［7］。但心虛證本質的客觀化研究仍然存在著一定的問題，如傳統的辨證認識，把心氣虛證所含癥狀有重疊，容易誤斷［2］。

此外，對老年，尤其高齡患者，也需認識到氣虛證與心氣虛的不同。氣虛證，《中醫學基礎》認為是“久病、年高體弱，飲食失調等”因素所致［8］。事實上，二者既相互關聯又相對獨立，臨床上經常對整體氣虛證和心氣虛證有所混淆，對心氣虛的具體情況不能明確分析。在臨證中，既要肯定中醫整體治療氣虛證的作用，也不能因為中藥補氣而達不到治療心氣虛而否定中醫學對整體氣虛證的治療作用，但也不能夸大中醫學治療心氣虛的作用，對于冠心病引起的心氣虛一定要改善冠脈血供，而改善心功能［9］。

［1］ 李軍，王階，李海霞.冠心病心絞痛辨證分型研究概況與展望［J］.遼寧中醫雜志，2006，33（12）：1659－1661.

［2］ 劉強，劉璨，朱文鋒.數據挖掘：心氣虛證的鑒別診斷研究［J］.福建中醫藥，2005，36（3）：5－6.

［3］ 趙志宏，王階.胸痹心痛與冠心病的病證結合及辨證論治［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（5）：590－592.

［4］ 郭蕾，王永炎，張志斌，等.從辨證邏輯角度探尋證候概念的形成軌跡［J］.中醫雜志，2007，48（2）：101－103.

［5］ 趙益業，林曉忠，張敏州，等.鄧鐵濤教授以心脾相關學說診治冠心病經驗介紹［J］.新中醫，2007，39（4）：5－6.

［6］ 樊永平.王綿之教授治療冠心病的經驗［J］.中醫教育，1997，16（1）：38－42.

［7］ 劉黎青，慕小婧.心虛證的客觀化研究進展［J］.中華中醫藥學刊，2007，25（1）：46－48.

［8］ 北京中醫學院.中醫學基礎［M］.上海：上海科學技術出版社，1978：106.

［9］ 蔡民坤.心氣虛證與氣虛證的相互關系淺析［J］.實用中醫內科雜志，2008，22（5）：27－29.