抗焦慮抑郁治療對血運重建術后AMI患者內皮素的影響1）

李潤琴，陳小平，李楊梅，李建華

急性心肌梗死（AMI）發病率逐年上升，其致死率、致殘率給人類帶來極大危害，其中50%于院外死亡，而在存活患者中，即使得到及時救治，仍有部分患者由于精神心理因素的作用出現了焦慮抑郁，進一步導致患者生活質量降低。抑郁焦慮癥是冠心病病理生理進展中的一個獨立高危因素，并與心律失常較為密切［1］。因此，必須重視對這類患者及時診治，改善預后，提高患者的生活質量及生存率。ET與冠心病危險因素成正相關，易患因素越多，內皮細胞受損越重，血漿ET含量越多。本研究使用鹽酸帕羅西汀抗焦慮抑郁治療，觀察急性心肌梗死行冠狀動脈內支架（PCI）術后患者的內皮素（endothelin。ET）水平變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年7月—2010年12月我院行PCI術的AMI患者53例。

1.2 入選標準 所有患者均行PCI術，且經漢密爾頓焦慮抑郁量表確診為焦慮抑郁者。

1.3 排除標準 1月內接受其他抗抑郁、抗精神病藥物治療者。

1.4 方法 所有入院AMI患者在24h內采血進行血細胞分析、血糖、血脂、高敏C反應蛋白（hsCRP）、肝腎功能、ET檢測；72h內，由兩名經精神科培訓的醫師對患者進行漢密爾頓焦慮抑郁評分，將確診焦慮抑郁患者隨機分為帕羅西汀治療組（26例）和對照組（27例）。觀察半年，并于治療前，治療后1周、1月、3月、6月末時抽取空腹靜脈血測定血清ET濃度。

1.5 臨床資料 兩組患者年齡、性別、危險因素構成比、漢密爾頓焦慮抑郁評分均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.6 統計學處理 應用SPSS13.0分析，建立以time 0～time 5（time 0～time 5分別代表治療前、治療后1周、治療后1月、治療后3月、治療后6月的ET濃度）為因變量，以分組變量的多因素分析橫向數據文件。行重復測量方差分析、多元方差分析。

2 結 果

2.1 Box’s M齊性檢驗 經Box’S M齊性檢驗，ET（F＝1.985，P＝0.846）滿足重復測量方差分析前提條件（P＞0.05）。

2.2 球形對稱檢驗 ET結果提示，5次重復測量數據之間存在相關性，進行重復測量方差分析時，分析結果以多元方差分析為準。

2.3 時間和分組因素效應分析 經過重復測量多元方差分析，ET濃度隨時間變化而變化（F＝1 045.837，P＜0.001），ET濃度隨分組變化而變化（F＝6.284，P＜0.001），而且時間與分組有交互作用，即組間ET濃度隨時間變化趨勢而不同（F＝2.793，P＜0.05）。詳見表2。

表2 時間和分組因素效應分析結果

2.4 分組與治療時間交互效應輪廓圖 （見圖1）

圖1 兩組血清ET水平隨時間變化趨勢

2.5 多元方差分析 治療前兩組ET無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周2組ET無統計學意義（P＞0.05），而治療后1月、3月、6月各時間點上的評分差異均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組治療前后不同時間點比較

2.6 兩組ET水平比較 分別在5個時間點比較，以分組為單位，對ET橫向數據進行拆分，然后5組分別在0、1周、1月、3月、6月末進行重復測量方差分析，兩組治療前后ET水平差異有統計學意義（治療組F＝678.45；對照組F＝135.77，P＜0.001）。血清ET水平隨時間的變化而變化，而且時間與分組有交互作用，即組間血清ET水平均隨時間變化趨勢而不同。詳見表4。

表4 兩組ET水平比較（±s）ng/L

表4 兩組ET水平比較（±s）ng/L

組別 n 治療前 治療1周 治療1月 治療3月 治療6月 F值P治療組 26 167.57±19.11 135.95±9.80 81.27±10.47 48.15±11.39 33.98±4.50 678.45 0.00對照組 27 165.75±16.70 132.44±9.51 99.96±13.56 54.67±10.74 37.91±6.06 135.77 0.00

3 討 論

存在焦慮抑郁情緒患者的心血管不良事件的發生明顯升高［2］。焦慮抑郁還引起體內交感神經活動增強，引發一系列的生理病理改變［3］，如兒茶酚胺的過量分泌、脂類代謝紊亂、促凝血物質增加以及包括內皮素在內的內分泌因子變化［4］。焦慮抑郁的負性情緒還會促發或加重心絞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭的發生［5］。抑郁焦慮導致的交感活性增高，使自主神經對抗惡性室性心律失常的防衛能力下降，更易于發生惡性心律失常，而影響冠心病患者的預后。進一步表明有明顯焦慮的患者發生致命性冠脈事件的危險度明顯增高［6］。心血管疾病與血管內皮細胞功能障礙密切相關。血管內皮細胞功能障礙不僅是發生動脈粥樣硬化的起始步驟，而且在冠心病的發生發展及斑塊破裂過程中起關鍵性作用。血管內皮細胞系內分泌器官，通過合成和釋放一系列血管活性物質和細胞因子（如一氧化氮、內皮素、前列環素、緩激肽、血管緊張素Ⅱ等）調節血管緊張素，抑制血小板聚集及白細胞黏附，抗凝血和血栓形成，以及調控血管新生等。其中內皮素是內皮細胞分泌的最重要的一種縮血管物質，在冠心病的發生、發展中起重要作用。內皮素能夠引起各種血管收縮，以冠脈最為敏感，它可致冠脈痙攣和心功能損害，并有致心律失常作用，且與血管平滑肌增殖和充血性心力衰竭后的心室重構有關。動脈粥樣硬化發生后因內皮功能受損引起ET升高，并進一步損傷內皮細胞使ET更加上升。內皮細胞受損，血栓形成是不穩定型心絞痛和急性心肌梗死發生的基本病理環節。費宇行等［7］研究的結果與此基本一致，心絞痛發作時患者ET濃度明顯升高，隨著病情緩解ET濃度逐漸下降，但仍高于正常人。血漿ET水平與冠心病病變和病情的程度相關，可以作為判斷病情程度及預后的參考指標之一。

本研究中在半年的隨訪中，觀察到患者血清ET水平隨時間的變化而變化，而且時間與分組有交互作用，即組間血清ET水平均隨時間變化趨勢而不同。在使用帕羅西汀治療1月后明顯下降（P＜0.001），提示抗焦慮抑郁治療可改善AMI行急診PCI術后合并焦慮抑郁患者血清ET水平。

對急性心肌梗死患者進行早期PCI治療、冠心病二級預防以及改善生活方式基礎上，應及早進行抑郁焦慮癥的評定，及時發現、診斷焦慮抑郁，并給予早期的干預治療，可明顯改善患者生活質量。因此抗焦慮、抑郁治療和冠心病的二級預防治療同等重要，也是非常有必要的。

［1］ 宜朗，李元吉.抑郁癥與心血管疾病關系的若干進展［J］.中國行為醫學科學，2001，10：272－277.

［2］ 蒙濤，馬樹人，曹加淮，等.抑郁癥對冠心病患者預后的影響［J］.中國康復理論與實踐，2008，14（4）：332－333.

［3］ 陳銀娣，周天駢，施慎遜，等.老年冠心病病人焦慮、抑郁癥狀的調查［J］.上海精神醫學，2000，12：17－19.

［4］ Csaba BM.Anxiety as an independent cardiovascular risk［J］.Neu－ropsycho－pharmacol［J］.Hung，2006，8：5－11.

［5］ Ingram S，Maher V，Bennett K，etal.The effect of cardiopulmonary resuscitation training on psychological variable of cardiacrchabilitation patients［J］.Resuscitation，2006，71：89 －96.

［6］ Trigo M，Silva D，Rocha E.Psychosocial risk factor in coronary heart disease：Beyond type A behavior［J］.Rev Port Cardio，2005，24：261－281.

［7］ 費宇行，石淋蕓，趙云濤，等.心絞痛患者血漿內皮素濃度變化的觀察［J］.臨床心血管病雜志，1994，10：86－88.