右室流出道間隔部應用螺旋電極固定起搏對心功能的影響分析

陳 洪，楊 洪，曹碧珍，艾偉民，袁逸群，袁 娟

正常的心室激動順序是保持心室收縮和舒張功能及良好血流動力學的基本條件。人工心臟起搏器在臨床的應用越來越廣泛，其功能、起搏位置、起搏模式也有了不斷地發展。右心室心尖部起搏是傳統的起搏部位，已被廣泛應用于臨床。但這種右室心尖部起搏存在改變正常心室激動順序，影響血流動力學的弊端，降低心室的收縮與舒張功能［1，2］。因此，尋找符合生理的起搏部位已成為人工心臟起搏的研究方向。將右室流出道起搏（RVOT）替代目前常用的右心室心尖部起搏（RVA），可改善患者血流動力學［3，4］，減少長期右室起搏對左心功能的影響。本研究分析兩種部位起搏患者手術前后心電圖、超聲心動圖等指標，觀察手術前后患者心臟收縮功能的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年7月—2010年12月接受起搏器植入患者21例，其中房室傳導阻滯12例，房顫伴房室傳導阻滯4例，病竇綜合征5例。男11例，女10例，年齡70歲±5歲，心功能Ⅰ級～Ⅱ級。根據患者意愿分為RVOT組（11例）和RVA組（10例）。兩組年齡、基礎狀態差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前所有病人測量心電圖QRS波時限，行超聲心動圖檢查，測定左室射血分數（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）、心臟指數（CI）、每搏量（SV）、二尖瓣血流比值（E/A）。

1.2.2 起搏器置入方法 右室流出道間隔部起搏采用圣猶達螺旋電極，電極頭部送入右室流出道，將鋼絲頭頭端彎成小的倒U形，順利將電極導線引入右室流出道，撤除鋼絲，然后塑形鋼絲，在鋼絲遠端做一與U形平面成70°～90°的彎曲，再次送入鋼絲引導頭端電極指向流出道間隔部，在左前斜45°投照位觀察近似水平指向脊椎方向室間隔部，在后前位和右前斜30°投照位觀察電極頭端位于間隔部的高低位置。在X線影像中電極導線頭部移動與心影搏動一致，位置相對固定，確定位置后，可釋放螺旋電極，一般順時針旋轉8圈～10圈即可，這時可漸看到螺旋釋放與電極頭端標記分開，撤除鋼絲，可見到電極擺動但電極端固定。并結合起搏心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯主波向上，Ⅰ、aVL導聯主波向下，QRS波、心電軸與自身心律下傳的相似。

右室心尖部起搏為傳統起搏部位，是在X線透視下定位將電極導線頭端送入右室心尖部。測定起搏閾值、阻抗、感知參數，記錄ECG，要求起搏閾值在0.5V左右。滿意后將電極導線與脈沖發生器連接，埋植于胸前皮下囊袋中。

1.2.3 術后隨訪 術后記錄起搏心電圖，測量起搏心電圖QRS波寬度。術后6個月復查超聲心動圖，再次測定LVEF、FS、CI、SV、E/A值。

1.3 統計學處理 應用SPSS分析，兩樣本均數t檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示。

2 結 果

2.1 兩組患者起搏器植入前后QRS波時限比較 RVOT組心電圖無嚴重室內阻滯表現；RVA組心電圖呈完全性左束支阻滯圖形。術后RVOT組起搏QRS波時較術前限明顯縮短（0.14ms±0.04ms vs 0.16ms±0.03ms，P＜0.01）。

2.2 兩組起搏術前后超聲心動圖參數 術前兩組LVEF、FS、CI、SV、E/A值無統計學意義。RVA組術后6個月隨訪的LVEF、FS、CI、SV和E/A 均有所降低（P＜0.05）。RVOT起搏血流動力學優于RVA起搏（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組起搏術前、術后6個月超聲心動圖參數（±s）

表1 兩組起搏術前、術后6個月超聲心動圖參數（±s）

部位 n LVEF（%） FS（%） CI［L/（min·m2）］ SV（mL） E/A RVOT 術前 11 58.50±7.30 28.50±2.30 2.52±0.28 80.20±9.30 1.68±0.48術后6月 11 57.60±6.70 27.70±2.07 2.58±0.28 79.60±9.10 1.67±0.49差值 0.90±4.652） 0.80±1.232） 0.06±0.16 0.60±5.32 0.01±0.16 RVA 術前 10 63.50±9.79 30.60±7.48 2.69±0.31 83.50±9.60 1.76±0.47術后6月 10 51.18±7.731） 26.40±4.901） 2.33±0.23 68.30±11.201） 1.28±0.381）差值 12.32±5.32 4.20±3.96 0.36±0.18 15.20±7.48 0.48±0.27與本組術前比較，1）P＜0.05；與RVA起搏術后比較，2）P＜0.05

3 討 論

人工永久起搏器向著盡可能模擬正常心臟激動和傳導順序的方向發展，正常生理情況下心室激動沿希氏束、浦氏纖維系統下傳，由室間隔中部開始，同步激動左、右心室，使兩心室迅速除極，產生幾乎同步的機械收縮，以獲得最大的血流動力學效應。而右室心尖部起搏，激動順序反轉。右室心尖部最早激動，之后激動沿室間隔向上擴布，并先后激動右、左心室游離壁、基底部，最后終止于左心室基底部，使整個心室舒縮活動不協調，不同程度影響血流動力學效應，以致收縮期延長、左心室射血期縮短、每搏量下降，甚至出現矛盾性室壁運動。這種異常電－機械活動可削減心輸出量約20%以上［5，6］。長期RVA起搏，可使心肌結構發生變化如出現心肌膠原纖維、線粒體異常和破壞、心肌鈣化、心室重塑，組織兒茶酚胺深度增加，最終導致心功能衰竭。而RVOT起搏，靠近正常的電激動傳導通道，能夠保持心室正常激動順序和同步性，使左、右室能同步機械性收縮，可提高左室射血分數，獲得較好的長期血流動力學效應。但目前研究結果不一致，De Cock等［7］及 Tse等［8］的研究顯示，RVOT起搏分別在急性血流動力學和慢性血流動力學上優于RVA起搏。Schwaab等［9］的研究顯示，兩種起搏急性期血流動力學無明顯改變。本研究表明，在主要血流動力學參數上，RVOT起搏與術前無顯著差異，且明顯優于RVA起搏。利用螺旋電極進行RVOT起搏基本可行且較為安全，起搏QRS波時限主動固定電極0.14ms±0.04ms，較被動固定電極組明顯縮窄，有統計學意義，可減輕長期心室起搏對心功能血流動力學的損害，改善心功能，逆轉左室重構，但對于遠期效果評價需要進一步隨訪研究。

右室流出道導線置入技術難度較大，盡可能選擇左鎖骨下靜脈入路，電極導線容易到達右室及流出道。在術中首先應注意取左前斜45度投照位，充分展示室間隔和右室流出道，可排除電極誤入冠狀竇，取后前位和右前斜30°投照位可區分高、低位流出道。同時注意結合起搏體表心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波向上，Ⅰ、aVL導聯QRS波向下表明電極位于間隔部；其次應注意塑形的二維鋼絲，根據心臟大小在鋼絲頭端二次塑形三維鋼絲，電極到位后在X線下盡可能保持電極頭端與靶部位垂直，否則不利于螺絲固定。總之，主動固定螺旋電極右室流出道起搏能更大程度上恢復正常心臟電生理激動順序，減少或逆轉左室重塑，利于改善心功能，應用可靠安全，術后穩定，并發癥少。

［1］ 孫育民，王駿，嚴銘鈺，等.右心室心尖部起搏前后心功能水平的對比研究［J］.中國心臟起搏與電生理雜志，2004，18（6）：418.

［2］ 崔長琮，傅文，張全發，等.右心腔不同部位起搏的急性血流動力學對比觀察［J］.中華心血管病雜志，1992，20（3）：173.

［3］ 郭詩東，華偉.右室間隔部起搏的安全性和可行性研究［J］.中國分子心臟病學雜志，2003，3（4）：207－210.

［4］ 吳友平，王夢洪.心臟不同部位起搏的參數對比分析［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18（1）：19.

［5］ Cazeau S，Bordachar P，Jauve RG，et al.Echocardiographic modeling of cardiac dyssynchrony before and during multisite stimulation：A prospective study［J］.PACE，2003，26（Pt.Ⅱ）：137－143.

［6］ 陶四明，洪云飛，李易，等.右心室間隔部心臟起搏研究進展［J］.心血管病學進展，2007，28（4）：538－541.

［7］ De Cock C，Meyer A，Kamp O，et al.hemokynamic benefits of right ventricular apex pacing［J］.Pacing Clin Electrohysiol，1998，21：536－541.

［8］ Tse HF，Wong KK，Tsang，et al.Function abnormalities in pationts with permanent right ventricular pacing：Effects of side of electrical stimulation［J］.J Am Coll Cardiol，2002，40：1451－1458.

［9］ Schwaab B，Frohlig G，Alexnder CS，et al.Influence of right ventricular stimulation site on left ventricular function in atrial synchronous ventricular pacing［J］.J Am Coll Cardiol，1999，33：317－323.