糖尿病心血管事件危險因素的臨床研究1）

劉 莉，李陽春，游 凌，唐崢杰，彭玉文，蔣太鵬

心血管并發癥是2型糖尿病（diabetes mellitus type2，T2DM）的主要并發癥和死亡原因，75%～80%的T2DM患者死于心血管疾病［1］，已成為危害人類生存質量的罪魁禍首。糖尿病發生心血管事件與多種危險因素有關，了解其危險因素對預防心血管并發癥有重要意義。本研究旨在分析2003年—2008年住院的2型糖尿病病人危險因素與心血管事件的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年—2008年診斷為2型糖尿病住院病人2 260例，男1 340例，女920例，年齡56.42歲±10.42歲，糖尿病病史6.56年±4.71年。2型糖尿病診斷符合1999年 WHO糖尿病的診斷標準［2］，無嚴重的心、腦血管疾病及肝、腎疾病，無泌尿系感染。

1.2 檢查方法 檢測對象均過夜禁食12h，于晨起抽取肘靜脈血5mL，用于檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）等。同時留取24h尿。微量白蛋白尿的測定采用比濁法，重復一次，取其均數。HbA1c用微柱層析法測定，C反應蛋白（CRP）用免疫比濁法，其他生化指標由全自動生化儀檢測。

1.3 分組 心血管事件包括心絞痛、急性心肌梗死、腦梗死及其他血管栓塞性疾病。2 260例因糖尿病住院病人隨訪跟蹤2年～7年，有262例病人因心血管疾病而再次住院，心血管事件發生率為10%。根據有無心血管事件再住院分為兩組，即無事件組1 998例，事件組262例。

1.4 觀察指標 發病年齡、病史、尿蛋白、血肌酐、血尿酸、膽固醇（TC）、LDL、HbA1c、CRP。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示。因不符合正態分布，采用非參數秩和Mann－WhitneyU檢驗。

2 結 果

糖尿病發生心血管事件再住院與蛋白尿、尿酸明顯相關，與患者年齡、糖尿病病史相關。與糖化血紅蛋白、血脂等無明顯相關性。詳見表1。

表1 兩組相關指標分析（±s）

表1 兩組相關指標分析（±s）

組別 年齡歲病史年尿蛋白mg/24h HbA1c%CRP mg/L尿酸μmol/L TC mmol/L LDL mmol/L無事件組 55.60±12.46 6.31±5.74 320.51±768.90 8.78±2.60 22.41±46.89 343.27±110.64 4.79±1.22 2.88±2.71事件組 62.67±11.18 8.58±7.04 628.45±1 291.03 8.31±2.28 14.75±27.35 370.43±108.78 4.84±1.17 2.87±0.91 P 0.00 0.00 0.00 0.013 0.331 0.00 0.410 0.167

3 討 論

2型糖尿病和心血管疾病其發病均以中老年為主，病情及并發癥、致殘率、病死率等都與年齡及病史呈正相關。本研究顯示，糖尿病心血管并發癥的發生與年齡、病史正相關，符合糖尿病及心血管并發癥的發病規律。

糖尿病病人蛋白尿的出現不僅是發生糖尿病腎病的重要預測因素，也是發生心血管事件的重要預測因素，微量蛋白尿（MAU）提示廣泛的微血管病變及大血管內皮細胞功能損傷，MAU陽性的2型糖尿病病人早發CVD的危險性為尿蛋白正常者的4倍。加拿大學者的一項研究顯示，在給定的腎小球濾過率估算值水平下，發生嚴重心血管事件的風險隨蛋白尿水平升高而增加。HOPE研究發現［3］，MAU獨立于高血壓等危險因素與心血管事件的發生高度相關，是預測糖尿病心血管事件的一項獨立危險因素［4］。本研究對我院2 260例糖尿病住院病人隨訪2年～7年，其中262例發生心血管事件，該組平均尿白蛋白明顯高于未發生心血管事件組（P＜0.05），兩組均高于正常人群，提示蛋白尿與糖尿病心血管事件發生正相關。

CRP是由炎性分子刺激肝臟細胞產生的一種畸形時相反應蛋白，是低水平炎性反應的敏感標志物。心血管疾病主要為動脈粥樣硬化引起，而炎癥在動脈粥樣硬化的各個病理過程都發揮著主導作用［5，6］，近20年大量流行病學調查研究顯示，CRP是心血管疾病發病風險、嚴重程度及預后狀況的敏感標志［7］，是獨立于傳統心血管病危險因素的強有力的急性心血管事件的預測因子［8］。動脈粥樣硬化（AS）是糖尿病的重要并發癥，也是糖尿病心血管事件的發病基礎，有報道CRP可預測糖尿病并發AS［9］。但本研究顯示兩組之間無顯著性差異，可能與樣本量少有關。同時說明盡管CRP是心血管疾病方面研究的最多的危險因素之一，但是因為沒有與之相關治療方案，故未引起臨床醫生足夠的重視，大多數臨床醫生都未對病人進行該項檢查。

高尿酸血癥是體內核酸中嘌呤分解代謝紊亂所致，與糖尿病、心血管疾病一樣與年齡、動物蛋白攝入過多等因素相關。現在有大量的證據表明，高尿酸血癥與心血管疾病密切相關。血尿酸水平升高可促進低密度脂蛋白氧化和脂質的過氧化，并伴有氧自由基生成增加，參與炎癥反應，直接促進AS；還可以增加血小板的聚集，增加血栓形成的危險。有報道血尿酸與老年2型糖尿病患者頸動脈內膜中層增厚有關［10］。本研究顯示血尿酸水平與糖尿病心血管事件的發生正相關，但能否作為預測糖尿病心血管事件的獨立危險因素還需要大樣本的研究進一步證實。

有關糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白與糖尿病尤其是心血管疾病的關系早已成為共識。降血糖、降血脂治療是糖尿病及心血管疾病治療的主要治療原則之一。本研究在糖尿病并發心血管事件上未顯示明顯差異，考慮與積極有效的降血糖降血脂治療有關。

糖尿病并發心血管事件與多種危險因素相關，蛋白尿作為全身血管內皮細胞受損的重要標志，與心血管事件的發生高度相關。微量蛋白尿，尤其白蛋白尿與2型糖尿病心血管事件發生率密切相關，是預測糖尿病心血管事件的一項獨立危險因素；尿酸與糖尿病心血管事件發生相關，其能否預測心血管事件有待進一步研究。

［1］ Bloomgasden IJ.American Diabetes Association Annual Meeting.More on cardiovascular disease［J］.Diabetes Care，2000，23：845－852.

［2］ 劉喜明，從秀云.糖尿病［M］.北京：科學技術出版社，2002：55－56.

［3］ Mann JF，Gerstein HC，Pogue J，etal.Renal insufficiency apredictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril：The HOPE randomized trial［J］.Intern Med，2001，134（8）：629－636.

［4］ Call MA，Borch－Jhnsen K，Hougaard P，etal.Apbuminuria and poor glycemic control predict mortality in NIDDM［J］.Diabetes，1995，44：1303.

［5］ Ross R.Atherosclerosis an inflammatory disease［J］.N Eng J Med，1999，340（2）：115－126.

［6］ Glass CK，Witztum JL.Atherosclerosis，the road ahead［J］.Cell，2001，104（4）：503－516.

［7］ Kaptoge S，Di Angelantonio E，Pepys MB，etal.C－reactive protein concentration and risk of coronary heart disease，stroke，and mortality：An individual partcipant meta－analysis［J］.Lancet，2010，375（9709）：32－140.

［8］ Ridker PM，Rifai N，Rose L，etal.Comparison of C－reactive protein and low－density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events［J］.N Engl J Med，2002，347（20）：1557－1565.

［9］ 章建萍.超敏C反應蛋白及血脂檢測對糖尿病并發動脈粥樣硬化的價值［J］.檢驗醫學與臨床，2010，7（4）：340－341.

［10］ 周慶輝，曾勝宏，鄧海君，等.老年2型糖尿病患者經動脈粥樣硬化與血尿酸水平的相關性研究［J］.中國醫師進修雜志，2006，26（8）：31－33.