替米沙坦聯合胺碘酮治療冠心病并發陣發性房顫

任永剛，劉積倫，武 勝

心房顫動是臨床最為常見的心律失常之一，射頻和外科手術治療因其技術難度大、費用高在臨床難以普及，藥物治療仍是目前房顫的主要治療方法之一。近年來研究發現，腎素血管緊張素系統（RAS）的激活在房顫發生和維持中起了重要作用，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）雖不是傳統意義上的抗心律失常藥，但已有證據表明其可以減輕慢性房顫時心房肌電重構和解剖重構［1］，因此ARB可以用來治療和預防房顫的復發。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 治療組40例中并發高血壓18例，糖尿病15例。對照組40例中合并高血壓16例，糖尿病16例。兩組患者在年齡、病程、左心房內徑、左心室舒張末內徑、左室后壁厚度、左室射血分數（LVEF）等指標間差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 n 年齡歲病程歲左心房內徑mm左心室舒張末內徑mm左室射血分數%左室后壁厚度mm治療組 40 60.0±8.0 4.3±2.9 39.0±4.6 54.1±4.5 59.6±5.3 10.9±1.5對照組 40 61.4±7.9 4.8±3.2 39.6±4.0 54.1±5.5 61.9±7.0 10.9±1.5注：兩組各項比較，P＞0.05。

1.1.2 入選標準 選擇2009年1月—2010年12月我院門診及住院的80例陣發性房顫患者，房顫反復發作，每次持續時間≤7d，可自行終止。均經心電圖或動態心電圖檢查證實，所有患者均經病史詢問、體格檢查、心電圖、動態心電圖和超聲心動圖檢查。陣發性房顫發作大于3次/年，至少有1次為心電圖或動態心電圖證實；有隨訪條件能夠盡快做心電圖的患者。所有患者均經冠脈造影證實冠脈狹窄程度≥50%或既往有肯定心肌梗死病史者。

1.1.3 排除標準 病程小于3個月；安靜休息時心率小于60/min、血壓低于100/60mmHg；LVEF＜50%者；由電解質紊亂、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺動脈栓塞以及甲狀腺功能亢進等所致房顫。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 將80例患者隨機分為治療組（胺碘酮＋替米沙坦組）和對照組（胺碘酮組），每組40例。兩組患者胺碘酮的服用方法為：第1周200mg，3次/天，第2周減至200mg，2次/天，第3周起減至200mg，1次/天。兩組均持續用至研究終點或房顫復發。兩組患者均給予抗血小板、調脂治療，20mg～40mg，1次/天，2周后若血壓不低于100/60mmHg，治療組加用替米沙坦服用方法，高血壓患者給予替米沙坦，必要時加用氫氯噻嗪。對照組合并高血壓患者給予鈣離子拮抗劑，必要時加用氫氯噻嗪。

1.2.2 觀察指標 所有患者于治療12個月后復查超聲心動圖，測量左心房內徑。治療后4個月、8個月和12個月時分別進行動態心電圖檢查。避免飲酒和情緒激動，進入研究的患者每個月門診隨訪1次。服藥期間患者如出現心悸、頭昏則立即與醫生聯系，并就近做心電圖和血壓檢查，研究期間若有嘔吐、腹瀉等，應檢測血鉀水平。每6個月化驗肝功能，做胸部X線檢查。

1.2.3 終止觀察 用藥至1年；有1次以上的經心電圖或動態心電圖證實的房顫發作，但治療開始2周內出現房顫例外；甲功不正常、ET間期大于0.5s或尖端扭轉性室速。

2 結 果

治療12個月后治療組和對照組竇性心律維持率分別為72.5%、50.0%，兩組間比較差異有統計學意義（χ2＝4.27，P＜0.05）。治療12個月后，治療組和對照組的左心房內徑分別為（37.2±4.2）mm和（39.3±3.9）mm，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

陣發性心房顫動是臨床常見的心律失常，發病率0.4%～0.9%。其發病機制復雜，動物試驗發現房顫或心房刺激可使心房肌的有效不應期（AERP）縮短，房顫的誘發率明顯提高。房顫可導致人類心房肌細胞不應期進行性縮短，房顫的穩定性提高。因此，提出了心房重構的概念［2］，同時，心房顫動使心房擴大、心房肌細胞肥厚和心房肌纖維化，即心房的解剖重構。心房結構和電活動的異常所引起的心房不應期縮短及離散，傳導速度下降和傳導方向上各向異性是房顫發生的電生理基礎。房顫的持續和由陣發性向慢性轉化過程的病理生理基礎之一，被認為與心房組織中的血管緊張素系統激活以及血管緊張素依賴性的心房肌細胞內鈣超載和心房肌的纖維化密切相關。因此，干預這一病理生理過程有可能減少房顫的發生。有研究顯示［3］，AngⅡ增加，使心房肌細胞上的AT1受體上調及AT2受體下調，促進心房肌肥厚，細胞外基質蛋白的積聚及心房纖維化，達到改變心房正常的傳導功能和心房有效不應期，即導致心房電重構，ARB減輕AF導致的心房電重構和相對延長有效不應期，同時，ARB通過抑制RAS，減緩和（或）逆轉心肌組織重構，改善左室舒張功能，限制心房擴大。研究表明［4］，RAS加重房顫時心房的結構重構導致房顫更加容易維持，從而使陣發性房顫得以發展成持續性房顫，而ARB則可能減輕或中止RAS的上述不良效應，使房顫得以控制。

胺碘酮是治療器質性心臟病伴陣發性房顫患者的首選復律和維持用藥，特別是用于心力衰竭伴房顫和高血壓伴左室壁肥厚（≥14mm）的房顫患者［5］。本研究證實，替米沙坦與胺碘酮聯合治療比單用胺碘酮能夠顯著減少慢性陣發性房顫的復發率，兩者聯用能進一步抑制心房的重構，延緩心房的擴大。替米沙坦延緩左心房的擴大，主要是因為近半數的冠心病合并房顫患者同時患有高血壓，替米沙坦降低血壓同時降低了左心房的壓力，從而抑制了心房肌的解剖重構。本組中左心房內徑的大小與竇性心律的維持率具有一定的相關性，也證明抑制左心房的解剖重構能夠提高竇性心律的維持。

［1］ Mad AH，Bueno MG，Rebo1lo J，etal.Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long－lasting persistent atrial fibrillation［J］.Circulation，2002，106：331－336.

［2］ Wijffels MC，Kirchhof CJ，Dorland R，etal.Electrial remodeling due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats［J］.Circulation，1997，96：3710.

［3］ Goette A，Amdt M，Rocken C，etal.Regulaion of angiotensin Ⅱreceptor subtypes during atrial fibrillation in human［J］.Circulation，2000，101：2678－2681.

［4］ Ehrlich JR，Hohnloser SH，Nattel S.Role of angiotensin system and effects of its inhibition in atrial fibrillation：Clinical and experimental evidence［J］.Eur Heart J，2006，27：512－518.

［5］ 黃從新，張澍，馬長生，等.心房顫動：目前的認識和治療建議［J］.中華心律失常學雜志，2010，14（5）：328－369.