康復治療應用于社區中重度COPD患者的臨床效果研究

陳仲進 潘文 肖磊

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前的社區高發疾病之一，患病率和致殘率高，已有大量的研究已經證實，康復治療可以改善COPD患者的生存質量及運動耐量，但中國廣大2級社區醫院條件有限，一個綜合的康復方案在目前中國社區施行還不太現實[1]。目前對于能在社區施行的簡單的肺康復方案研究不多。我們結合自身所在2級醫院的條件，從本院的實際情況出發，制訂出的簡單可行的社區康復方案，來初步評估中、重度COPD患者的生存質量和運動耐量的改善程度，以便為同行進行類似社區干預提供初步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為廣州市荔灣區昌華街根據慢COPD診斷標準[2]確診，Ⅱ級以上臨床緩解期COPD患者234名，統計時間為2009年8月～2010年5月，分為A組(Ⅱ級COPD，78人）、B組（Ⅲ級COPD，80人）、C組（Ⅳ級COPD，76人）。排除學習能力理解低下，及合并心、腦、腎、肝等器質性病變患者，所有患者在緩解期給予舒利迭規律吸入，簽署知情同意書。

1.2 方法

根據ATS和ERS在2006年更新的肺康復的實踐指南[3]以及簡易肺康復方案，制訂社區肺康復計劃，主要內容為COPD運動訓練和健康教育。（1）呼吸操：患者取舒適體位(坐臥位均可),放松全身肌肉,將一只手放于腹部,另一只手放于胸部,閉嘴緩慢地用鼻深吸氣,使放于腹部的手因吸氣而抬起，然后將嘴唇縮起似吹口哨狀位,口慢慢呼氣,使放于腹部的手因呼氣而凹下,放于胸部的手幾乎不動,吸氣與呼氣時間之比為2∶4。每次練習15min，每天3次。熟練掌握后應用到日常生活當中,使之自然地成為自己的呼吸方式[4]。（2）下肢運動訓練：采取循序漸進的方法，以不引起患者明顯不適為度，運動強度目標設置為患者在30min內盡可能達到患者基線測試時6min步行距離的2.5倍。每周至少有2～3次的運動訓練在經過培訓的醫務人員監督下進行。其余時間鼓勵參與者自行鍛煉，至少每周完成一次無監督下的運動訓練。運動訓練的暫停設置為在訓練過程中出現COPD急性加重的暫停訓練，經治療結束穩定好轉10d后繼續訓練[5]。（3）上肢運動訓練：兩上肢繞圈,30圈/min,每天1次,鍛煉從每次5min開始,逐漸增加至每次20min,監測有無氣緊及肌肉疲勞,如有則停止增加負荷。健康教育包括呼吸操的培訓，疾病的自我管理，家屬對患者的監督和管理，生活方式和心理調整，每2周進行一次肺康復健康教育課程。

1.3 評價指標

(1)肺功能：采用我院COSMED Quark PFT1型肺功能儀,測定患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比。患者吸足氣后持續以最大努力呼氣，要求呼氣曲線平滑，測試中無咳嗽及中斷，重復3次，取3次中最佳的結果。(2)6min行走實驗（6MWT）：用于測量中到重度心臟或肺疾病患者對于醫療干預的反應。本研究中用于評價Ⅱ級以上COPD穩定期不同程度患者的肺康復前后運動耐力的變化。患者在無吸氧的情況下，沿一條長度30m的堅硬平坦地面盡可能的快步往返行走6min，最后測定行走的總距離。(3)Borg指數：用來評價患者在運動后的主觀呼吸困難程度。Borg指數有12個分點：0級毫無氣短的感受;0.5級稍有感覺累;l級非常非常輕微感到氣短;2級非常輕微的氣短;3級輕度氣短;4級中等度氣短;5級比較重的氣短;6級空缺;7級嚴重氣短;8級空缺;9級非常非常氣短;10級最大忍耐極限。將12分級分別寫在12張不同顏色的卡片上，卡片放在6MWT的終點，行走前先向患者解釋清楚分級情況，在行走結束時讓患者指出相應呼吸困難程度的卡片。（4）SGRQ評分：生活質量評分采用SGRQ，包括50道問題，分為3個維度，即呼吸癥狀、活動受限和疾病影響。分值范圍為0～100，分值越低代表健康狀況越好。

1.4 數據處理

相關指標采用配對t檢驗。對于嚴重呈偏態分布的Borg指數采取秩和檢驗。所有數據處理使用SPSS13.0統計學軟件。資料結果以均數±標準差表示，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

A、B、C組SGRQ、Borg和6MWD統計分別如表1、表2、表3所示。康復治療前后3組患者肺功能變化無統計學意義（P＞0.05），處于穩定狀態。A組FEV1維持在（1.10±0.12），FEV1/FVC維持在（51.69±4.27），FEV1占預計值百分比維持在（55.79±4.86）；B組FEV1維持在（0.79±0.10），FEV1/FVC維持在（49.68±4.47），FEV1占預計值百分比維持在（41.87±4.00）；C組FEV1維持在（0.61±0.07），FEV1/FVC維持在（44.35±5.43），FEV1占預計值百分比維持在（28.24±2.15）。3組SGRQ和6MWD均有顯著性改善（P＜0.01），Borg有所改善，但無顯著性變化（P＞0.05）。

表1 A組(Ⅱ級COPD)患者肺康復前后指標的變化

表2 B組(Ⅲ級COPD)患者肺康復前后指標的變化

表3 C組(Ⅳ級COPD)患者肺康復前后指標的變化

3 討論

3.1 肺康復治療在社區重度COPD患者中的臨床應用分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重危害健康的常見病。主要表現為程度不等的呼吸困難、活動耐受力差,嚴重影響生活質量。COPD病情的進展快慢很大程度上取決于是否進行合理有效的肺康復治療，肺康復治療主要內容有健康教育、藥物治療、心理和行為干預、合理家庭氧療、呼吸肌和身體鍛煉、訓練等以提高患者的運動耐力和生存質量，而簡單的、操作性強的康復治療，對于社區患者來說可行性是較強的，有臨床實踐的基礎條件，具體實施如下：（1）進行有效的呼吸肌訓練：由于COPD患者多數伴有系統性的炎癥反應，故炎癥因子容易導致患者體重下降及發生骨骼肌的萎縮，同時由于營養不良，會導致患者的肌纖維發生萎縮深圳發生其結構組成等變異，另外，COPD患者一般存在肺過度充氣，從而會導致膈肌及和胸廓發生幾何形態學的異常反應，綜合上述的因素，皆存有引發吸氣肌肉功能發生障礙的可能性，因此，增強吸氣肌肉的訓練可促進吸氣肌的肌力與耐力，最大程度地減輕患者的主觀性及勞力性的呼吸困難，進而提高其健康與生活的質量。（2）進行適當的運動鍛煉是肺康復治療中的重要組成部分，COPD患者在其自然病程中，由于其心肺功能不斷下降，導致骨骼肌功能失調并消耗，從而使患者的活動能力及運動耐受力也隨之下降，因此，進行適當的運動訓練能有助于提高患者的肌肉細胞有氧與無氧的代謝，使其肌肉的毛細血管密度增加，明顯對心肺系統的功能協調有改善，進一步提高OPD患者的最大攝氧量，達到改善呼吸困難及增強其運動耐受力的效果。（3）指導正確排痰，COPD的患者氣道會分泌大量的黏液，因此需要正確地排痰，保持呼吸道的通暢，減少發生感染的幾率。（4）改善營養，由于COPD病人長期攝入營養不足或營養成分不能充分吸收，并且在靜息狀態下是處于高代謝狀態，導致COPD患者均有不同程度的營養不良現象，通過改善患者的營養狀態后，其呼吸肌功能逐步恢復，明顯改善其呼吸困難癥狀。肺康復治療主要針對患者的呼吸困難等癥狀進行有效緩解，而無法顯著地提高患者的肺功能，通過提高患者運動耐受力，增加其健康及生活的質量。

3.2 肺康復治療在社區重度COPD患者中的臨床療效分析

3.2.1 COPD患者急性加重后的繼續肺康復訓練的時機對療效的影響

關于COPD患者急性加重后的繼續肺康復訓練的時機，目前存在有不同的看法。既往的大多數關于肺康復的研究中，肺康復的實施都開始于患者病情已經穩定的情況。即患者肺功能恢復到接近加重前的肺功能才開始施行[6-7]。但是有研究證實[8]，有相當一部分患者在急性加重后，3個月都仍然不能恢復到基線水平，在此期間如果再次加重，恢復的時間會更加長。Man等[9]的研究表明,與常規治療相比,COPD患者病情加重住院后早期(10d之內)進行康復訓練可使運動能力提高和3個月時的健康狀況得到改善，提示COPD患者急性發作后早期進行康復治療有益。在我們的研究中，出現38例患者因COPD急性加重入院治療，其中A組14例，B組9例，C組15例。平均住院日8d，在出院后10d繼續進行肺康復訓練過程中，沒有出現不能耐受或明顯不良反應。

3.2.2 肺康復治療在社區重度COPD患者中的臨床效果

本研究統計可見，康復治療前后3組患者肺功能變化無統計學意義（P＞0.05），處于穩定狀態。3組SGRQ和6MWD均有顯著性改善（P＜0.01），Borg有所改善，但無顯著性變化（P＞0.05），表明緩解期各級別組患者在經過1a的干預各級別組肺康復治療前后，呼吸功能改善并不明顯,與之密切相關的Borg改善程度也不大，但病情基本保持穩定，而且行走能力和生活質量大為提高。臨床上認為，COPD患者病情的進展程度，不僅與肺功能有密切關系，但與患者體質能力也有密切關系。患者的體力因素包括多個環節，就呼吸功能來說，通過肺部吸氧，只是其中的一個環節，體力的表現，在很大程度上還與氧氣和營養物質運輸到全身組織的效率有密切關系[10]。通過呼吸操和運動訓練，不僅可以直接達到鍛煉和增強體質的作用，改善氧氣和營養物質在全身的運輸效率，而且通過有效的肺部刺激，可能還有助于改善肺活量，增強耐受程度，提高肺吸入和運輸氧氣的能力，為機體運動提供有力支持，而且還可能起到穩定病情的作用[11-13]。總之，我們認為，社區肺康復治療應用于中、重度COPD患者，可以穩定病情，改善患者生活質量和運動能力，值得臨床考慮。

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