DHS內固定與人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間骨折的臨床對比研究

劉培倦 陳亞洲 李貴堅

股骨粗隆間骨折是骨科老年患者常見病癥之一，由于自主保護能力降低、體質下降和骨質疏松等因素，發病率相對較高[1]。由于老年患者的年齡特殊性，因此選擇合適的治療方式，對于加快有效的康復，以及避免靜脈血栓、肺炎、肺栓塞、泌尿系感染等相關并發癥有重要意義。為了探討臨床上應用較廣的DHS內固定治療和人工股骨頭置換治療的臨床效果，我們回顧性分析78例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年7月～2010年3月本科收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，均經X線檢查確診。男47例，女31例。年齡60～78歲，平均67.9歲。骨折類型按照EvansJenson分類法，I型11例，Ⅱ型19例，Ⅲ型43例，Ⅳ型5例。骨折原因：摔傷或墜落傷31例，交通傷42例，病理性骨折5例。所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組均為39例。一般資料方面兩組無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予DHS內固定手術治療，具體如下：術前常規行皮牽引1周，取仰臥位，硬膜外麻醉，患肢持續牽引，在C臂機引導下閉合復位，患側墊高。內旋位外展，恢復前傾角和頸干角。取大腿外側下緣，依次逐層切開分離股外側肌，直至股外側肌后緣，使粗隆股骨干外側面暴露，從大粗隆外側向股骨頭置入2枚2.5mm克氏針，在大粗隆下股骨干外側2～3mm處用130°導向器前傾15°，至股骨矩至股骨頭下0.5cm處，置入1枚定位針。調整組合鉆，若大粗隆破裂，先外側置放鋼板，再放置DHS；若小粗隆骨折，可經鋼板孔拉力螺釘固定。低位放置負壓引流管，逐層縫合。

具體如下：患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。在保留臀中肌轉子頂部附著點的前提下作髖關節后外側切口。打開關節囊，于小轉子上方約1.0cm處斜行截骨，取出股骨頭，注意盡量保留股骨距和大、小轉子等大骨折塊。將髓腔內容物清除干凈，用擴髓器依次由小到大進行擴髓。將股骨體額狀面與股骨頭假體柄成12°～15°前傾角確定合適置入角度，復位大轉子骨折，保持大粗隆頂端和股骨頭中心處于同一水平線上[2]。將特制的骨水泥以及人工股骨頭假體置入髓腔，復位大粗隆和小粗隆，并將其固定在假體上。若股骨距缺失，可用骨水泥進行股骨距重建。骨水泥干固后，將股骨頭復位，關閉切口，負壓引流。

術后兩組均給予常規抗生素抗感染，以及嚴密的生命體征監測和飲食調理等，根據恢復情況，在適當的時間開始進行肢體功能康復訓練。

1.3 效果評價

根據HSS評分標準，共5個項目，疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，屈曲畸形、肌力和不穩定性各10分，總分為100分。60分以下為差，60～84分為良，85分以上為優。

1.4 數據處理

采用SPSS11.5軟件對相關數據進行統計學處理，計數資料x2檢驗，計量資料t檢驗，以P＜0.05為統計學差異具有顯著性。

2 結果

所有患者均順利完成手術，兩組術中相關指標無顯著性差異（P＞0.05）。但實驗組住院時間、開始負重訓練時間和術后并發癥（感染、深靜脈血栓形成和固定松動等）均顯著少于對照組（P＜0.05）。HSS良好率顯著多于對照組（P＜0.05）。具體統計如表1所示。

表1 兩組相關指標比較（每組均為39例）

3 討論

股骨粗隆間骨折是以髖部疼痛和縱軸叩擊痛、腹股溝中點附近壓痛為主要癥狀的股骨頭下至股骨頸基底部骨折。嵌入型股骨頸骨折局部骨小梁中斷，無明顯錯位，通常可見模糊的致密骨折線；錯位型股骨頸骨折較常見，骨折線分離明顯[3]。由于不能有效地抵消髖部有害應力，骨強度下降和髖周肌群退變，老年患者更容易發生骨折。

DHS術式釘板結構符合髖部生物力學要求，動力髖螺釘有加壓和滑動的雙重功能，可通過有側方套筒的鋼板和髖內拉力螺絲釘的滑動加壓作用，有效地防止髖內翻和釘尖冒出股骨頭的危險使股骨頭頸段與股骨干較為吻合的固定為一體，因此臨床應用較為廣泛[4]。但考慮到部分老年患者骨質疏松嚴重，加之普遍體質較差，因此術后鋼板斷裂，螺釘移動退出和髖內翻畸型等現象較為普遍，影響到康復效果[5]。人工股骨頭置換術通過清理休整病變組織，并替換入符合人體工程學的假體，減少了DHS術式需要機體自身長期恢復的時間，吻合度好，而且有效避免了感染和髖內翻畸型，特別適合于老年患者，但深靜脈血栓和假體松動是其術后常見并發癥。

從我們的臨床體會來看，對于有嚴重心腦血管疾病，骨質疏松不明顯的患者，可考慮采用DHS內固定治療，否則，應該考慮人工股骨頭置換治療[6]。從臨床統計來看，兩組術中相關指標無顯著性差異，提示隨著置換手術的普遍開展，技術熟練程度得到了很大提高，為進一步推廣奠定了基礎。實驗組住院時間，開始負重訓練時間和術后并發癥均顯著少于對照組，提示置換手術對患者的床上更小，恢復時間更快，從而為盡早進行功能鍛煉奠定了良好基礎。實驗組HSS良好率顯著多于對照組，提示由于手術本身的優勢以及功能鍛煉開始的時間早，預后可得到改善。總之，我們認為，人工股骨頭置換手術應用于老年股骨粗隆間骨折患者，對于提高治療效果和改善生活質量有顯著意義，因此臨床處理時應優先考慮。

[1]孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術后切割發生原因分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(1)：52-53.

[2]薛曉峰,尹蕓生,杜玉勇,等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志,2008,14(1)：4-7.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：800-801.

[4]吳建民，宋敏.股骨粗隆間骨折臨床治療新進展[J].實用骨科雜志，2004，10(2)：136.

[5]王建輝，劉長貴，劉瑞波.PFN和DHS治療股骨轉子間骨折的生物力學研究及臨床療效觀察[J].骨與關節損傷雜志，2004，19(11)：739.

[6]閻洪印，陳楊.股骨粗隆間骨折早期內固定手術治療的選擇[J].骨與關節損傷雜志，2002，17(2)：148.