危重新生兒凝血功能分析

龍偉 彭華保

危重新生兒由于各種致病因子的作用，引起一系列的炎癥反應，在炎癥介質和細胞因子及神經內分泌激素的共同作用下導致機體的應答失控，激活凝血和纖溶系統，激活補體，加重病情，導致多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。在這過程中，凝血功能的紊亂起著非常重要的作用。因此，了解危重新生兒的凝血功能變化有重要臨床意義。本研究對比分析危重新生兒與非危重新生兒凝血功能指標，來揭示危重新生兒凝血功能的變化及臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2010年12月我院新生兒科收治的60例新生兒為研究對象，依據新生兒危重病例評分，分為危重組及非危重組。危重組共28例，男性23例，女性5例；早產兒7例，足月兒21例；胎齡28+2～41+1周，平均胎齡35.2周；入院時年齡1～25d，平均年齡3.89天；入院時體重0.93～4.07kg，平均體重2.06kg；第一診斷疾病：新生兒感染性肺炎6例、化膿性腦膜炎5例、新生兒敗血癥4例、新生兒重度窒息4例、壞死性小腸結腸炎3例、中重度缺氧缺血性腦病3例、新生兒呼吸窘迫綜合征3例。非危重組為同期住院新生兒，共32例，男性25例，女性7例；早產兒7例，足月兒25例；胎齡28+3～41+2周，平均胎齡33.5周；入院時年齡1～25d，平均年齡4.02d；入院時體重0.95～4.10kg，平均體重2.13kg；第一診斷疾病：上呼吸道感染14例、新生兒黃疸8例、輕度皮膚感染6例、急性支氣管炎4例。所有病例均排除家族性出凝血性疾病，產前及入院均未用對凝血有影響的藥物。兩組患兒胎齡、體重、入院時年齡比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 危重病例評分 所有患兒均在入院24h內進行危重病例評分，根據2001年中華醫學會急診學分會兒科學組、中華醫學會兒科學分會急診學組、新生兒學組提出的新生兒危重病例評分法（草案）[1],危重病例評分共10個項目，分值＞90分者為非危重,分值≤90分者為危重；另符合單項指標一項或以上者亦可確定為新生兒危重病例。

1.2.2 標本處理 所有患兒均在入院24h內采集股靜脈血，采血過程中防止損傷組織而導致外源性凝血因子進入樣本中影響測定結果[2]；血小板計數采用EDTA-K2抗凝管取血1ml，混勻進行檢測；其余項目均采用109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝的真空采血管取血2ml混勻，2h內離心10min取上層血漿,以2500r/min離心，預防離心引起的溶血[3]；置-30C°冰箱保存待測。

1.2.3 儀器、試劑 血小板計數使用Sysmex XE-2100血常規分析儀及配套試劑；其余檢測使用SIGMA190M及配套試劑，D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ和蛋白C用發色底物法，APTT、PT、TT和FIB用凝固法（電磁珠法）。

1.3 統計方法 所得數據經SPSS13.0軟件進行統計學處理，采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

凝血功能檢測危重組與非危重組比較，APTT、PT和TT延長；PLT、FIB、AT-Ⅲ、PC降低；D-D明顯升高。詳細結果見表1。

表1 兩組患兒凝血功能比較

3 討論

新生兒器官功能發育不成熟，凝血系統發育亦不完善，危重新生兒多處于感染、缺氧、高代謝或低體溫、嚴重酸中毒等病理狀態，此時，機體釋放多種炎癥介質及細胞因子，如白細胞介質（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等，此外，內皮細胞的損傷，膠原組織暴露，釋放血小板活化因子激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動內源凝血途徑［4-5］。由于機體內源、外源凝血系統的激活、纖溶系統亢進，危重新生兒可能出現APTT及PT、TT的延長，PLT、FIB降低，本研究中，28例危重新生兒，FIB均值低于正常水平，APTT及PT、TT均值延長，并超過正常水平，與非危重癥組比較，差異有顯著性（P＜0.01～0.05）。近年來，反映凝血功能其它重要指標，如AT-Ⅲ、PC、D-D越來越受到重視，AT-Ⅲ、PC、D-D已作為臨床上識別早期纖溶亢進的重要實驗室指標。AT-Ⅲ是機體主要的抗凝物質，是保持體內抗凝血系統和纖溶系統平衡的重要物質，其含量減少或活性減低易導致血栓形成［6］。生理狀態下，AT-Ⅲ與產生的凝血酶結合并對其進行滅活，同時有抑制細胞因子及白細胞-內皮細胞間的相互作用，對產生的凝血因子進行滅活，在嚴重病理狀態下，早期各種炎癥介質及因子大量釋放，凝血酶釋放增加，導致AT-Ⅲ消耗增加，進入纖溶期時，AT-Ⅲ會明顯降低，并提示DIC晚期。PC是另外一個重要的抗凝物質，是一種依賴維生素K的血漿蛋白，可滅活多種凝血因子，減低凝血酶的激活，其活性是通過氨酸蛋白酶-活性PC（APC）來實現，APC主要由凝血酶-凝血酶敏感蛋白（TM）來激活，一些炎癥介質可通過降低內皮細胞表面的凝血酶調節蛋白的表達使PC降低。D-D是早期特異性分子標記物，是觀察纖溶效果最有價值的指標［7］，危重病人白細胞介質（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）及內毒素等釋放增加，激活纖溶酶原、纖維蛋白原降解產物增加，直接導致D-D升高。本組資料中，28例危重新生兒入院24h內檢測AT-Ⅲ、PC、D-D，AT-Ⅲ、PC均值明顯降低，D-D均值明顯升高，表明危重新生兒早期普遍存在纖溶活動增強現象[8]。與非危重癥組比較，差異有統計學意義（P＜0.01～0.05），結果與Gerhard等［9］的報道相似。在我們的研究中，發現危重組患兒入院時PLT與非危重組比較，無統計學差異（P＜0.05），一些危重新生兒雖PLT正常，但其它凝血功能AT-Ⅲ、PC、D-D檢測已明顯異常，提示早期危重新生兒雖已出現凝血功能異常，甚至纖溶亢進，但PLT改變可能并不明顯。當PLT明顯降低時，往往伴隨明顯出血傾向，其進行性降低提示DIC晚期而非早期敏感指標［10-11］。總之，要早期、全面了解危重新生兒凝血功能，除常規的PLT、APTT、PT、TT、FIB外，有條件的醫院應增加早期反映纖溶的敏感指標，如AT-Ⅲ、PC、D-D檢查，以免延漏早期診斷。對于危重新生兒早期可能存在凝血功能障礙，近年來，提倡對早期危重新生兒、極低出生體重以下新生兒早期預防使用小劑量低分子肝素皮下注射，發現其有抗凝效果穩定、出血少、無需監測等優點，對減少DIC的發生存在一定療效［12-13］，對已進入明顯纖溶期患兒，應根據其凝血功能檢查結果及時進行抗凝或抗纖溶等治療。

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