食療及自制勻漿膳在防治腸內營養患者消化道并發癥中的應用和效果分析

張麗婭

危重癥患者機體的蛋白質合成減少、分解增加、脂肪動員緩慢，可致體內蛋白質迅速消耗，故易發生負氮平衡而致低蛋白血癥[1]。另外，危重癥患者往往伴有多個重要臟器功能的儲備下降，內環境的穩定性也顯著下降，應激時可迅速出現多器官功能不全甚或死亡，故合理的營養支持對危重癥患者至關重要。腸內營養支持具有符合生理狀態、應用安全方便等優點，已越來越多地應用于臨床；對需要長期不能經口進食及手術后高分解代謝的患者可保證能量供給、糾正負氮平衡、保持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，防止細菌移位所致的腸源性感染。成品腸內營養素制劑為維持患者自身的營養需要提供了充分的營養，但因個人體質而異或其他因素，有些患者難以耐受而致消化道不良反應較多，且價格較昂貴，故目前臨床上多采用自制勻漿膳食配合成品營養素使用。我院于2008年2～12月共收治152例需要腸內營養支持治療的危重癥患者，部分患者采用自制勻漿膳和營養素搭配鼻飼取得滿意的臨床效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2～12月入住我科需要腸內營養支持治療的152例危重癥患者，其中男93例，女59例；腦卒中65例，腦外傷32例，術后并發多器官功能不全29例，其他26例；年齡49～81歲，平均(71.3±6.9)歲；鼻飼時間9～31d，平均(15.2±1.8)d。隨機將之分為觀察組63例和對照組89例，兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管及鼻飼方法

全部患者均采用聚氨酯胃管，插入長度55～70cm。鼻飼時患者取坐位或半坐位，頭偏向一側，頸部輕度屈曲，鼻飼完畢后使患者保持該體位30min以上。常規鼻飼方法是勻漿膳食每天5～6次，每次250～300mL，鼻飼間隔時間約3h；使用一次性輸液器將鼻飼液緩慢滴入，30～40mL/min，每次鼻飼后用40～50mL溫開水沖洗胃管，鼻飼時注意無菌操作[2-8]。

1.2.2 成品腸內營養素制劑和勻漿膳的組成 成品腸內營養素制劑主要采用瑞高（華瑞制藥有限公司）或能全力（紐迪希亞制藥有限公司）。勻漿膳每1000毫升含標一米100g、瘦豬肉50g、雞肉25g、魚肉50g、雞蛋50g、胡蘿卜100g、青菜100g、花生油8g、鹽3g；經營養科粉碎加工成勻漿膳。通過計算機軟件分析，內含蛋白質20%、脂肪32%、碳水化合物48%，總熱量1000kcal。如有惡心、嘔吐等癥狀時可加用白蘿卜水、陳皮水等并配合熱敷；如有腹瀉時可加用番石榴汁、炒粳米糊等[2-8]。

1.3 評價方法和觀察指標

觀察鼻飼前和鼻飼1周后兩組患者的體重、血漿總蛋白、血漿白蛋白等生化指標的變化及有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道并發癥。然后再隨機將對照組發生消化道并發癥的患者分為兩組，A組不用特殊食物觀察，B組發生消化道并發癥時換用鼻飼勻漿膳并加特殊食物（配方見上），觀察消化道并發癥的緩解時間。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS13.0軟件處理，所得結果均以均數±標準差（±s）表示，差異顯著性采用方差分析和t檢驗判定，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻飼前后營養指標的變化

所有患者鼻飼1周后體重、血漿總蛋白和血漿白蛋白均較前有所提升，但差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組和對照組患者鼻飼前和鼻飼1周后在體重、血漿總蛋白、血漿白蛋白等生化指標方面均無明顯差異(P＞0.05)，詳見表1。

表1 鼻飼前后兩組營養指標的變化（±s）

表1 鼻飼前后兩組營養指標的變化（±s）

鼻飼前項目鼻飼1周后觀察組 對照組 P值 觀察組 對照組 P值體重（kg）55.7±5.2 54.9±5.1 0.138 56.3±5.7 55.2±5.4 0.152總蛋白（g/L）63.5±5.9 62.9±6.1 0.201 64.1±6.1 63.2±6.5 0.198白蛋白（g/L）36.9±3.9 35.8±3.3 0.240 37.1±3.4 36.2±3.5 0.224

2.2 臨床觀察

觀察組腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、胃潴留等消化道并發癥發生率為12.7%（8/63），對照組發生率為33.9%（30/89），觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P=0.002)，見表2。

對照組共有30例患者發生消化道并發癥，其中惡心、嘔吐6例，腹脹、腹瀉19例，胃潴留5例。再把觀察組8例和對照組30例發生消化道并發癥的患者隨機分為A、B兩組，其中A組15例，B組23例；兩組平均緩解時間分別為（69.2±5.7）h和（21.7±3.9）h，差異有統計學意義(P=0.001)，見表3。

表2 消化道并發癥發生情況對比

3 討論

營養是人類生存代謝的物質基礎，特別是危重癥患者更需要營養支持治療；危重癥患者往往存在負氮平衡，嚴重影響疾病的恢復。危重疾病時，蛋白質的分解代謝加速、脂肪動員緩慢，易導致體內蛋白質迅速消耗，使蛋白質“池”縮??；白蛋白自身合成減少，加上消化吸收功能減退，使患者易于發生低白蛋白血癥。故營養支持治療是否合理、及時對維持危重癥患者的機體免疫力、降低感染發生率、縮短住院時間及促進早日恢復均具有重要意義。

營養支持治療有腸內營養和腸外營養之分，由于腸內營養可以改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，從而可以防止腸道細菌移位并增加機體的免疫力[9]，故患者胃腸功能沒有嚴重受損者多首選腸內營養。腸內營養安全、方便、符合生理狀態、營養素配制靈活并可隨時調整；除有足夠的熱能和蛋白質、豐富的維生素以滿足機體需要外，適量的無機鹽及纖維素可促進吸收與代謝，有利于機體恢復。腸內營養還可使機體內臟蛋白的消耗得到一定的恢復、改善患者的全身營養狀況、減少并發癥的發生并進而提高治愈率。

鼻飼是臨床營養治療中常用的腸內營養方法，目前國內經鼻胃管鼻飼的營養制劑品種較多，但個體差異及滲透壓較高，價格均較貴，大多患者及家屬均難以承受長期應用。而自制勻漿膳取材方便、制作簡單、營養素增減自如，且符合腸道生理功能，可完全達到成品腸內營養制劑的效果；能及時糾正負氮平衡、迅速改善營養狀況，且嚴重不良反應少，適合長期鼻飼患者使用。勻漿膳是根據病情需要隨時配制的一種全流質飲食，可經鼻胃管或者經鼻十二指腸營養管注入遠端胃腸道進而達到腸內營養的目的。勻漿膳由多種食物混合組成，能提供較高的能量和蛋白質及全面均衡的營養，滿足患者的營養需要；能抑制危重患者的應激反應，減輕機體的分解代謝，促進機體蛋白質的合成。鼻飼勻漿膳還能促進胃腸消化吸收功能的恢復，維持內臟血流的穩定和胃腸道黏膜的完整性，減少細菌的移位、提高免疫力、促進傷口愈合。

與成品腸內營養制劑相比，自制勻漿膳有以下優點：①從食物來源看，勻漿膳所選的食物均為天然食物、新鮮方便，且類似于正常人的膳食結構，營養平衡，滲透壓正常，對胃腸道無刺激作用；符合消化道生理狀態，容易消化吸收，并含有來自天然食物的纖維素，有利于維持腸黏膜的正常功能及預防便秘。②從制作和應用上講，勻漿膳由營養師現配現用，還可根據患者的病情隨時調整勻漿膳的能量、密度與配方，以適應患者的耐受力和滿足不同患者的營養需要；且應用簡單、方便、安全，無需特殊的技術和設備，不易被污染。③從費用方面來看，提供同等的熱卡與氮量，勻漿膳的費用只有商品型腸內營養制劑的1/8，大大降低了患者的醫療費用。

我們根據中國營養學會推薦的60～80歲老年人攝入能量的總量為7536～8374KJ／d并根據各個患者的具體情況制定切合自身的自制勻漿膳食，其中含蛋白質20%、脂肪32%、碳水化合物48%，總熱量1000kcal/1000mL，再配合成品營養素，基本符合能量分配比例，另外還可添補各種蔬菜、水果，保證維生素、纖維素和微量元素的供給。我們對152例危重癥患者營養支持治療的觀察表明，鼻飼成品腸內營養制劑和我們自制勻漿膳的患者鼻飼一周后營養狀況均較鼻飼前有所改善，兩組差別無統計學意義(P＞0.05)。這說明我們自制的勻漿膳配方合理有效，在營養支持治療中效果與成品腸內營養制劑相仿，完全可以達到營養支持的目的。

對于鼻飼患者來說，誤吸是最嚴重的并發癥、腹瀉是最常見的并發癥；國內報道誤吸的發生率約在40%左右，腹瀉的發生率約50%左右。本研究中兩組患者均未發現有嚴重誤吸者，腹瀉的發生率為8.6%（13/152），遠低于文獻報道。我們的體會是患者鼻飼時應半坐位或坐位，頭偏向一側，頸部輕度屈曲，鼻飼完畢后使患者保持該體位30min以上，依靠食物重力的作用使鼻飼液存留于幽門部和胃體下部，防止嗆咳和食物反流，減少了嗆咳、嘔吐、誤吸導致的吸入性肺炎等并發癥的發生。

我們的研究表明，在38例發生消化道并發癥的患者中，使用白蘿卜、陳皮或番石榴、炒粳米糊組與未使用組消化道癥狀平均緩解時間分別為（69.2±5.7）h和（21.7±3.9）h，差異有統計學意義(P=0.001)。傳統中醫認為，食用白蘿卜可以清熱、化痰、順氣、幫助消化、生津止渴、利尿、活血化淤的作用；陳皮屬辛香苦溫，具有理氣健脾、行氣止痛，破氣散結、疏肝解郁、降氣止嘔的作用；二者對腹脹，嘔吐非常有效。而番石榴、炒粳米糊具有固腸收澀、止吐止瀉的作用。我們正是利用它們的這些作用，促進發生消化道并發癥的患者順利恢復，取得了滿意的臨床效果。

另外，勻漿膳內含蛋白質和糖類等物質，細菌易于生長繁殖，一旦被污染將會導致細菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀，從而影響腸內營養的順利進行。因此鼻飼液需現配現用，溫度保持在38℃左右，鼻飼時必須保證無菌操作，嚴防輸注系統被污染，食具用后應嚴格煮沸消毒。

綜上所述，鼻飼勻漿膳配合營養素安全、方便、有效、可行，可顯著改善危重癥患者的營養狀況，對腸內營養消化道并發癥有一定的預防作用；并可促進康復、提高生存質量、降低醫療費用。出現消化道并發癥時用自制勻漿膳食療可迅速緩解臨床癥狀，值得臨床推廣應用。

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