連續(xù)性血液凈化在多器官功能障礙中的應(yīng)用及護(hù)理

白福香

多器官功能障礙綜合征（MODS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染后，同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官功能不全或衰竭的臨床綜合征，患者死亡率高，既往報(bào)道的占62.5%～85%[1]。連續(xù)性血液凈化（CBP）是近年來發(fā)展起來的在治療MODS領(lǐng)域中的一項(xiàng)新技術(shù)，近幾年來迅猛發(fā)展，已成為搶救臨床各種危重癥，特別是多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要手段[2]，我院用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療MODS32例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月～2010年12月在我院住院治療的多器官功能障礙綜合征患者32例，均符合MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男性18例，女性14例，年齡18～71歲，平均（41.8±10.3）歲，其中大面積燒傷3例，急性中毒4例，充血性心力衰竭2例，外科大手術(shù)后5例，敗血癥4例，急性呼吸窘迫綜合征2例，急性白血病1例，糖尿病伴感染2例，腦出血2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，急性壞死性胰腺炎5例。

1.2 CBP方法 采用德國產(chǎn)貝朗血透機(jī)，所有患者均選擇中心靜脈置管建立血管通路，其中頸靜脈置管10例，股靜脈管22例，均采用單針雙腔靜脈導(dǎo)管。32例患者根據(jù)電解質(zhì)、血?dú)夥治黾把讈砼渲脫Q基礎(chǔ)液（A液）和堿基（B液），均以前稀釋方法輸入，安裝好濾器管路后，開機(jī)自檢自動(dòng)預(yù)沖完畢后，給予上機(jī)調(diào)節(jié)血流速度120～180ml／min，置換液速度1.5～3L/h，視病情予肝素抗凝或無肝素化治療，采用持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測測T、HR、R、BP、CVP，定時(shí)監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿、凝血全套、血糖、記錄每小時(shí)出入量保證CBP有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例均持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度(SPO2)，定期查血?dú)夥治龊腿詣?dòng)生化儀檢測血液生化、電解質(zhì)并記錄置換液量和超濾量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 32例MODS患者中，經(jīng)連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，治愈11例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率56.25%，死亡14例，8例因經(jīng)濟(jì)困難主動(dòng)放棄治療死亡，4例轉(zhuǎn)往他科后因嚴(yán)重肺部感染死亡，2例因其它并發(fā)癥死亡。

2.2 CBP對血生化及腎功能的影響 經(jīng)連續(xù)性血液凈化（CBP）治療后，患者血清Na+及Ca2+則無顯著變化（P＞0.05），而血清K+及BUN、Cr較治療前比較有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 CBP對血生化及腎功能的影響（±s）

表1 CBP對血生化及腎功能的影響（±s）

監(jiān)測指標(biāo) 治療前 治療后 t值 P值Na+（mmol/L）138.63±9.75 137.84±10.070.11＞0.05 Ca2+（mmol/L）1.73±0.46 2.12±0.421.56＞0.05 K+（mmol/L）5.56±0.91 4.25±0.534.12＜0.05 BUN（mmol/L）24.42±14.63 14.17±10.23 2.16 ＜0.05 Cr（mmol/L）428.52±81.25 132.53±43.29 14.13 ＜0.05

2.3 CBP對血?dú)獾挠绊?經(jīng)連續(xù)性血液凈化（CBP）治療后，患者pH、PaCO2和HCO3-則無顯著性變化（P＞0.05），而PaO2及PaO2/FiO2較治療前有所升高，比較有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 CBP對血?dú)獾挠绊懀ā纒）

表2 CBP對血?dú)獾挠绊懀ā纒）

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3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 本組患者病情一般都較重，容易對治療缺乏信心，使其易引起煩躁、焦慮、恐懼的情緒，加上治療時(shí)間長、費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，往往是會(huì)使患者產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)。因此，本院在護(hù)理工作上向患者及家屬詳細(xì)介紹了連續(xù)性血液凈化（CBP）的目的、原理、方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者的內(nèi)心世界，同情和安慰患者，使患者正確認(rèn)識CBP治療的目的和意義，樹立信心，積極配合治療。

3.2 生命體征監(jiān)測 所有使用床邊監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，本組有22例患者使用血管活性藥物維持血壓，26例患者采用機(jī)械通氣輔助治療。根據(jù)患者病情變化和治療目的調(diào)整血流量、超濾率，密切監(jiān)測患者的生命體征，病情的。動(dòng)態(tài)變化，如有異常及時(shí)報(bào)告處理。

3.3 出血預(yù)防 本組有5例表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)及傷口持續(xù)滲血，2例為有出血傾向，3例為抗凝劑用量過大，經(jīng)適當(dāng)降低抗凝劑用量和局部止血后控制，并嚴(yán)密觀察病情變化。

3.4 抗凝劑的使用 正確掌握抗凝劑用量，既要保證CBP正常運(yùn)轉(zhuǎn)，又要避免抗凝劑對全身的不良影響。低分子肝素能刺激內(nèi)源性纖溶酶原激活物釋放，促進(jìn)血栓溶解.增加抗凝效果。本組患者均采用常規(guī)肝素預(yù)沖濾器及管道，及以（生理鹽水500ml+肝素50mg），連接血液循環(huán)，可有效抗凝，本組患者無1例出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。

3.5 并發(fā)癥預(yù)防 感染是CBP治療較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，插管時(shí)或預(yù)沖管路應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，我院采用的是商品化的袋裝置換液，它將避免自配液體帶來的繁瑣工作和污染可能，大大的方便了CBP治療。肝素帽應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防止院內(nèi)感染，置管處每日換藥保持敷料清潔干燥，預(yù)防感染；護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，保持血容量平衡，認(rèn)真細(xì)致記錄24h出入量，根據(jù)病情調(diào)整液體出入量，血流量、置換液量，否則容易導(dǎo)致低血壓[4]。

4 討論

多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率高，病情兇險(xiǎn)，病死率高[5],常會(huì)并發(fā)急性腎功能衰竭，加重患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；MODS時(shí)機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生許多有害的炎性介質(zhì)，致原發(fā)病進(jìn)一步加重。CBP治療對心血管系統(tǒng)影響小，可有效清除中、大分子毒素，充分清除水分，達(dá)到糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的目的[6]。目前，CBP應(yīng)用已從單純替代腎功能擴(kuò)展到非腎疾病的救治領(lǐng)域，因其儀器設(shè)備的可移動(dòng)性、CBP可連續(xù)清除體內(nèi)的炎性介質(zhì)及有害物質(zhì)、替代腎臟功能等特點(diǎn)[7]，已越來越多地應(yīng)用于ICU的MODS病人的救治中[8]。我院用連續(xù)性血液凈化（CBP）治療MODS32例，效果良好，32例MODS患者中，經(jīng)連續(xù)性血液凈化（CBP）治療，治愈11例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率56.25%；患者血清K+及BUN、Cr較治療前比較有明顯下降，比較有顯著性差異（P＜0.05）；患者PaO2及PaO2/FiO2較治療前有所升高，比較有顯著性差異（P＜0.05）。但由于CBP是有創(chuàng)治療，所需要時(shí)間長，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，本組有4例轉(zhuǎn)往他科后因嚴(yán)重肺部感染死亡，2例因其它并發(fā)癥死亡。所以在進(jìn)行CBP過程中，需嚴(yán)密監(jiān)測，加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防潛在的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。我們在CBP期間需要嚴(yán)密觀察生命體征，熟練掌握各種操作，及時(shí)有效地處理各類異常；維持患者生命體征、電解質(zhì)、血糖、酸堿度在正常范圍內(nèi)；嚴(yán)密觀察出、凝血征象，預(yù)防并發(fā)癥；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者的治療提供了護(hù)理基礎(chǔ)，除做好以上的護(hù)理外，還需要注重對病人的整體護(hù)理，注意患者的心理護(hù)理，從而有效改善患者的預(yù)后。

[1]劉素貞，王衛(wèi)國，李旭茹，等.連續(xù)性血液凈化治療MODS的臨床護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2010,29（3）：371-373.

[2]劉惠霞，蔡迅，周鳳映，等.連續(xù)性血液凈化在多器官功能障礙綜合征患者中的護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008,46（35）：104-105.

[3]岳茂興，李學(xué)彪，李成林，等.腹部外科疾病并發(fā)MODS的臨床救治研究[J].中華急救醫(yī)學(xué)雜志，2001,10（1）：17-20.

[4]尹麗霞.連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎功能衰竭治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2007,13（24）：29-30.

[5]Pontel J，Contreas P，Curbelo A，et al.Heart rate variability as early marker of multiple organ dysfunction syndrome in septic patients[J].JCort Care，2003，18:156-163.

[6]李俊，何瓊.連續(xù)性血液凈化治療心臟術(shù)后多器官功能障礙綜合征患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008,24（11）：33-35.

[7]Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al. Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters；comparison of two treatment strategies[J].Kidney lnt，2000，57（5）：2151-2155.

[8]王慧文，吳莉.全身炎癥反應(yīng)綜合征患者行連續(xù)性血液凈化的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010,16（32）：3905-3906.