雙側額葉腦挫裂傷的手術治療時機

李 強，莫業和

（海南省農墾總醫院神經外科，海南 海口 570311）

雙側額葉腦挫裂傷是臨床上較為常見的一類創傷性腦損傷，由于傷后患者早期意識障礙程度輕、腦內血腫小以及病情變化快等原因，手術治療時機不易把握。我科2009年6月至2010年12月收治此類患者36例。現就其臨床特點及治療進行分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2009年6月至2010年12月收治雙側額葉腦挫裂傷患者36例，男27例，女9例，年齡15～57歲，平均33.6歲。受傷原因：車禍25例，墜落摔傷11例，均為枕部或是頂枕部著力減速傷所致。

1.2 臨床表現 入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分)3～8分5例，9～12分18例，13～15分13例。26例患者在受傷后有不同程度的意識障礙，神智清醒10例。臨床表現主要為雙側額顳部為主的頭痛、嘔吐、躁動不安、小便失禁及鼻腔血性液體流出。入院時患者均無瞳孔散大。

1.3 影像學表現 所有患者傷后24 h內均行頭顱CT檢查，均為雙側額葉腦挫裂傷伴周邊低密度水腫，合并雙側顳葉腦挫裂傷8例，合并一側顳葉腦挫裂傷17例。根據腦池受壓情況分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型：環池結構對稱、無受壓或輕度受壓，鞍上池或四疊體池變窄，環池寬度≥0.5 mm；Ⅱ型：環池部分或全部閉塞，鞍上池或四疊體池消失，環池寬度＜0.5 mm。本組病例Ⅰ型25例，Ⅱ型11例。

1.4 治療方法 入院當天7例行急診手術治療，手術方法采用雙側額部冠狀開顱或雙側額顳大骨瓣開顱；29例采用藥物保守治療，均予以脫水、止血、抗感染及營養支持等保守對癥處理。治療2～7 d過程中，共14例患者行手術治療，其中10例患者出現頭痛加重或出現意識障礙進行性加重，2例患者出現一側瞳孔散大，光反應消失，2例突然出現意識喪失，雙側瞳孔散大，光反應消失。復查頭顱CT均發現腦挫裂傷及水腫范圍擴大，鞍上池或四疊體池均明顯變窄或消失，環池寬度＜0.5 mm，其中5例腦內血腫量增加。急診予以開顱清除血腫及壞死腦組織，去骨瓣減壓。

1.5 結果判斷 根據GOS評分將患者預后分為預后良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。將中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡合并為預后不良。

2 結果

Ⅰ型患者治療預后良好23例，其中手術治療14例，預后不良2例；Ⅱ型患者治療預后良好7例，其中手術治療5例，預后不良4例。Ⅰ型14例行手術治療的患者中，2例入院當日行手術治療，其余12例在入院后2～7 d手術；Ⅱ型7例手術患者中，5例入院當日行手術治療，2例入院后2～4 d手術治療（圖1、圖2）。

圖1 CTⅠ型：鞍上池無受壓。

圖2 CTⅡ型：環池受壓，寬度＜0.5mm。

3 討論

雙側額葉腦挫裂傷主要由額部著力的沖擊傷和頂枕部著力的對沖傷所致，而頂枕部著力所致減速性沖擊傷最為常見。這主要是由于頂枕部著力時，腦組織與頭顱存在著相對運動，對側額極撞擊于顱前窩前壁和蝶骨嵴而致傷，加之由篩板、眶板等不規則骨組成的前顱底表面凹凸不平，易致移動的額葉底面因磨擦而造成損傷。此外，由于大腦鐮附著于前顱窩底的雞冠，額葉腦實質相對較為固定，緩沖能力較差，因此越接近中線的外力越易產生額葉的挫裂傷[1-2]。

雙額葉腦挫裂傷最常見的臨床表現是以額顳部為主的頭痛，一般用藥物難于緩解。存在意識障礙的患者頭痛可表現為躁動不安；如患者頭痛明顯加重常提示顱內可能出現血腫或者是水腫程度增加，需要及時復查頭顱CT進行確診[3-4]。若是頭顱CT未見血腫或水腫沒有明顯增加，就需要注意是否由于電解質紊亂、局部壓迫、呼吸道梗阻或者排尿不暢等原因所致。瞳孔改變是一個值得密切關注的體征，雙額葉腦挫裂傷患者，瞳孔改變主要表現為瞳孔散大、光反應遲鈍或消失，這是發生顳葉鉤回疝的最主要臨床表現，需爭分奪秒的進行處理。此外，雙額葉腦挫裂傷發生后，水腫可波及額葉后部的垂體、下丘腦等重要結構，易出現下丘腦和垂體功能障礙，表現為消化道應激性潰瘍、水電解質紊亂等，可致使病情惡化。因此把握雙額葉腦挫裂傷的手術指征和手術時機就顯得尤為重要。

根據入院時頭顱CT顯示腦池的受壓情況，我們將本組患者分為Ⅰ型和Ⅱ型。其中Ⅰ型14例行手術治療的患者中，2例入院當日因為頭痛較為劇烈而行手術治療，其余12例分別在入院后2～7 d復查頭顱CT后發現由于血腫或水腫增加，鞍上池或四疊體池較入院時變窄，而行手術治療。Ⅱ型7例手術患者中，4例入院當日即行手術治療，1例入院2～4 d后神智變差，GCS評分＜8分，而行手術治療，效果均良好。但是我們在對2例Ⅰ型患者進行保守治療過程中，患者突然出現雙側瞳孔散大，光反應消失，進行強力脫水和緊急手術，但是效果不佳。提示對非手術治療的患者必須嚴密觀察，及時復查CT觀察顱內變化情況，以免錯過治療時機。

顱內血腫量超過30 ml是手術治療與非手術治療的分界，這主要是針對硬膜外、硬膜下血腫和單純的腦內血腫而言，對常合并有雙額葉腦挫裂傷和水腫的腦內血腫可不必拘泥于這個限制，積極手術對提高患者存活率和改善預后有著重要意義。我們體會，可依據CT顯示的鞍上池和四疊體池受壓情況以及環池寬度來決定手術治療與否。環池結構對稱、無受壓或輕度受壓，鞍上池或四疊體池變窄，環池寬度≥0.5 mm可暫時采取保守治療的方法；若是環池部分或全部閉塞，鞍上池或四疊體池消失，環池寬度＜0.5 mm，只要患者條件許可都應積極進行手術治療。此外，對于Ⅰ型患者的治療方式也不是一成不變的，在患者入院后7 d，尤其是72 h內，應密切觀察患者的神智、瞳孔和GCS評分的變化情況，并及時復查頭顱CT，如果出現顱底腦池的受壓改變可考慮進行積極的手術治療。手術一般采用雙側冠狀開顱或雙側額顳部開顱去骨瓣減壓，吸除壞死腦組織及腦內血腫。骨窗范圍應足夠大且靠近前顱窩底以利于充分減壓[5-6]。

有作者指出[7]，側腦室額角受壓夾角大于120°也可作為進行雙額葉腦挫裂傷手術治療的指征之一。我們認為，雙額葉腦挫裂傷主要發生在額極和額葉底部，由于側腦室額角位置相對較高，尤其合并有一側或雙側顳極挫裂傷時，在血腫或是水腫壓迫引起側腦室額角改變前，往往已經存在鞍上池、四疊體池甚至環池形態的變化，因此，該手術指征尚待更多的臨床觀察。

[1] Kelly JP,Nichols JS,Filley CM,et al.Concussion in sports.Guidelines for the prevention of catastrophic outcome[J].JAMA,1991,266:2867-2869.

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