普通外科手術部位感染高危因素監測及分析

鐘世良

(陵水縣人民醫院外科，海南 陵水 572400)

手術部位感染(Surgical Site Infection，SSI)是外科患者最常見的并發癥之一[1-2]。我國醫院感染發生率調查結果顯示，在院內感染排名中SSI發生率僅次于呼吸道及泌尿道感染，位居院內感染第3位，2001年占11.9%，2003年占10.55%；而SSI在外科院內感染率則居于第2位，僅次于呼吸道感染[3]。一旦發生SSI，不僅延長住院周期，加劇患者身心痛苦，加重經濟負擔，嚴重影響醫療質量，部分嚴重難以控制SSI甚至對生命構成威脅。本研究旨在通過對我院2006年1月至2010年1月普通外科住院手術患者進行前瞻性監測分析，篩選出影響普通外科SSI的主要危險因素，以期預防并降低SSI發生率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取1 124例于2006年1月至2010年1月間在我院普通外科住院的手術患者為研究對象。通過術后觀察切口愈合情況，查閱病歷和細菌學檢查報告等資料，根據《醫院感染診斷標準》進行診斷，以切口分泌物涂片或細菌學調查確認切口感染者[4]。

1.2 細菌學調查 對可疑術后手術部位感染病例，常規送切口分泌物標本進行普通細菌培養及細菌分離鑒定。

1.3 相關因素調查 取年齡(分＜50歲低齡組與≥50歲高齡組)、有無糖尿病、有無內科感染、肥胖、切口分類、是否急診、術前抗生素應用、手術時間、切口長度、有無引流共計10項相關因素分析指標。以研究時間段共計1 124例的住院手術患者為總樣本，依據細菌學檢查結果確認并計算總體的切口感染發生率，采用成組的病例對照研究，確認切口感染患者為病例組，余患者為對照組進行比較分析。

1.4 統計學分析 觀察結果錄入Excel數據庫，使用SPSS13.0軟件進行統計學分析。采用單因素及非條件Logistic逐步回歸分析方法，篩選出主要危險因素與術后切口感染的相關性。

2 結果

2.1 細菌學培養檢出普通外科SSI致病菌比較

本研究于2006年1月至2010年1月對1 124名研究對象中的121例可疑切口感染患者進行了分泌物涂片及細菌學培養，切口感染確診95例，其中細菌培養確診58例，分泌物涂片確診37例，切口感染率總計為8.45%。感染切口微生物檢出率為58.18%(58/95)，其中合并糞腸球菌8例，尿腸球菌2例，混合細菌感染率為17.24%，共培養出細菌10種，具體SSI致病菌結果見表1。

表1 細菌學培養檢出普通外科SSI致病菌

2.2 SSI高危因素回歸分析 單因素分析結果示患者的年齡、是否肥胖、Ⅱ、Ⅲ類切口、有無糖尿病、切口引流、手術時間均與術后切口感染的發生有顯著關系。使用非條件Logistic逐步回歸方法進行多因素分析結果顯示，篩選出年齡、肥胖、糖尿病、Ⅱ、Ⅲ類切口和手術時間5個顯著變量，且其OR值均＞1，為切口感染的危險因素，具體結果見表2。

表2 SSI高危因素回歸分析

3 討論

本研究為階段性分析調查，所監測的10個指標中，均與SSI的發生具有相關性，其中年齡、有無糖尿病、有無內科感染、肥胖、切口分類、是否急診為患者本身固有因素，即不可變因素，其不因人的意志而改變。而術前抗生素應用、是否急診、手術時間、切口長度、有無引流為部分或全部可變因素，其受到醫務工作者理論和操作熟練程度等因素限制。

3.1 不可變因素與SSI發病率分析 本研究結果示年齡越大發生切口感染的機率越高。≥50歲組患者的切口感染率(17.54%)明顯高于＜50歲組(2.53%)，可能與老年人的生理狀況變化、免疫應答降低等因素有關[5]。本研究顯示肥胖患者(14.45%)較非肥胖患者(2.34%)的切口感染率高，差異具有統計學意義(P＜0.01)。隨著生活水平提高，肥胖患者明顯增多，因此肥胖因素與SSI的相關性需引起重視。肥胖患者易發生SSI的可能原因是其切口較非肥胖患者更易產生脂肪液化、壞死、積液，從而使細菌定植繼發感染。而目前手術多采用高頻電刀操作，高溫使組織炭化和汽化，這也在一定程度上加重了脂肪液化。另外，糖尿病是公認的切口感染高危因素之一，這一結論在本研究中也得到了證實。糖尿病患者(18.92%)較非糖尿病患者(3.02%)更易發生切口感染(P＜0.05)。因為糖尿病患者機體免疫力降低，其高血糖環境易引起組織水腫，利于細菌生長，導致切口愈合延遲和感染。同時，糖尿病患者傷口的纖維母細胞和肉芽形成緩慢，影響切口愈合。本研究顯示Ⅱ、Ⅲ類切口感染率(12.15%)明顯高于Ⅰ類切口(1.20%)(P＜0.05)。我科Ⅰ類切口主要為乳腺、甲狀腺、疝及血管外科疾病，發生感染者3例為乳腺癌，2例為腹股溝疝，1例為甲狀腺，6例送細菌學檢查，培養結果為金黃色葡萄球菌。Ⅰ類切口發生感染的可能原因有術區消毒不嚴或手術器械、空氣污染及異物植入等[6]。我科Ⅱ、Ⅲ類切口主要為闌尾炎、胃腸道及膽道手術，術中闌尾炎膿性滲出液很容易污染切口，導致切口感染。因此，進行此類手術時必須做好切口保護，可有效的降低SSI的發生率[7]。

3.2 部分或完全可變因素與SSI發病率的分析 調查可變因素與切口感染的關系，可針對薄弱環節，采取相應措施，去除相關因素或減弱相關因素的強度，從而降低感染發病率。手術時間延長現已被公認為是增加切口感染危險性的一個預測指標。本研究顯示手術時間＜2 h組切口感染率(2.14%)明顯低于≥2 h組(9.23%)，差異具有統計學意義(P＜0.05)。排除其他相關因素，手術時間越長，切口暴露的時間越長，發生SSI的機率也就越大。此外，手術切口有無引流與切口感染發生關系密切，因切口引流物放置不當，放置時間過長，影響切口愈合，增加逆行感染機會。而實驗組與對照組在術前是否使用抗生素、麻醉方式、侵入性操作、切口長度等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。根據細菌培養檢查結果，大腸桿菌為我科最常見SSI致病菌，所占比例為44.83%，這與普通外科手術多涉及消化道的Ⅱ、Ⅲ類切口密切相關，據此認為術中防護切口污染，圍手術期選用對大腸桿菌敏感的抗生素，可有效減少普通外科SSI的發生率[8]。本研究結果示我科發生SSI病例中，真菌感染率為5.17%，綠膿桿菌感染為3.45%，此類病例均為年老體弱，且術前術后有較長時間應用廣譜抗生素情況。因此，建議臨床醫師在術前及術后進行預防性用藥時應有針對性，并可根據術中感染病灶細菌學藥敏結果合理使用抗生素應對術后可能發生的SSI。

綜上所述，本研究結果經單因素分析及多因素回歸分析，篩選出5個顯著變量為普通外科切口感染的主要危險因素，依次為年齡、肥胖、糖尿病、Ⅱ、Ⅲ類切口、手術時間。其中年齡、肥胖、糖尿病為患者本身固有因素，即不可變因素。但對于高齡、伴有肥胖或糖尿病的患者，若能增強醫師和患者的充分認識，在早期進行干預，可有效預防SSI的發生。針對于可變因素，則依靠不斷改進手術技術與嫻熟度，縮短手術時間，以及充分保護切口免受胃腸內容物污染等措施來降低SSI的發生。

[1] 劉 丁,陳 萍,陳 偉,等.醫院感染監測10年結果分析.[J]重慶醫學,2004,33(8):1153-1154.

[2] 陳 紅,王曉青,周 寧,等.住院患者醫院感染流行病學動態分析[J].重慶醫學,2010,39(24):3363-3364.

[3] 吳安華,任 南,文細毛,等.193所醫院醫院感染現患率調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2002 12(8):561-564.

[4] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準[M].北京:中華人民共和國衛生部,2001:10-12.

[5] Kaye KS,Sloane R,Sexton DJ,et al.Risk factors for surgical site infections in older people[J].J Am Geriatr Soc,2006,54(3):391-396.

[6] 李 紅,黃小民,韓燕茹.116例住院患者Ⅰ類手術切口感染調查與分析[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(11):1241-1243.

[7] 陳海濤,吳禮武.切口保護措施對闌尾切除術后切口感染的預防作用[J].海南醫學,2010,21(5):44-45.

[8] 蔣敦松,龍 泉.大腸埃希菌感染的臨床分布與耐藥性分析[J].海南醫學,2010,21(22):137-138.