腹腔鏡輸卵管絕育術685例臨床分析

李景剛，路春華，盛修貴

（1.曲阜市中醫醫院，山東 曲阜 273100；2.山東省腫瘤醫院，山東 濟南 250117）

絕育術是常用的避孕方法之一。近年來腹腔鏡越來越多地應用于計劃生育方面，并且顯示出其優越性：操作簡便、安全、成功率高、可門診手術，能同時診治疾病，易被患者接受。現回顧性分析685例受術者臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2008年12月在曲阜市中醫醫院行腹腔鏡輸卵管絕育術的685例患者病歷資料。年齡25～42歲，中位年齡34.5歲，產次≥2次，距末次生育時間2個月～7年，中位時間8.5個月。無手術禁忌證。人員構成：第一胎剖宮產96例，第二胎剖宮產255例，二次剖宮產80例，其他盆腹部手術史者42例，有慢性盆腔炎病史者24例，無異常病史者188例。

1.2 手術儀器 德國wolf公司生產的腹腔鏡及輔助器械和攝像顯像系統。

1.3 手術方法 靜脈全麻(芬太尼+丙泊酚)+局部浸潤麻醉(0.5%利多卡因)。術前禁食4～6 h，排空膀胱，肌注阿托品0.5 mg，建立靜脈通道。消毒，頭低腳高15°～30°，臍孔上緣做1 cm橫弧形切口，直接穿刺10 mm套管針，置入30°腹腔鏡，沖入CO2氣體，腹腔內壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側下腹部置入2個5 mm穿刺套管作為操作孔。探查盆腹腔，暴露輸卵管，宮角外2 cm處以5 mm雙極鉗電凝1～2 cm輸卵管，電極功率設置為切割波型25～35 W，橫斷，確保近側端電凝充分。同法處理對側。有合并癥者行相應的手術治療。無菌創可貼包扎穿刺孔。術后觀察0.5～2 h，如無異常則離院。術后常規口服抗生素3 d預防感染。

1.4 監測指標 根據麻醉、手術記錄統計：手術時間、出血量、術中失敗率、臟器損傷、盆腔粘連、合并手術；術后5 d、1個月、3個月門診復查及定期電話隨訪記錄：切口感染、切口疼痛、慢性盆腔痛、術后失敗率(再孕率)。

1.5 判斷標準 盆腔粘連情況的評定分級參照胡建敏等[1]粘連程度等級分級法分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級為輕度粘連，Ⅱ級為中度粘連，Ⅲ～Ⅳ級為重度粘連。手術后切口疼痛判定標準采用數字分級法(NRS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。只統計≥4分的中度以上疼痛。

1.6 統計學方法 應用SPSS13.0軟件包統計處理。計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

患者手術時間為(8.1±2.3)min，出血量為(7.6±3.2)ml，術中失敗率為0.4%，臟器損傷率為0.6%，術后切口感染率為0.3%，切口疼痛率為1.5%，慢性盆腔痛占1.3%，術后失敗率為0.4%；二次剖宮產者較其他受術者手術時間延長，出血量增多，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。685例中發現合并癥70例(10.2%)：卵巢良性腫瘤30例，子宮肌瘤24例，子宮內膜異位癥13例，盆腔結核(增生型)1例，卵巢癌1例，節育器異位1例，術中均行相應治療。473例有盆腹腔手術史者，術中發現輕度粘連占27.3%，中度粘連占17.0%，重度粘連占8.9%，總體粘連發生率為53.2%。

1術中情況及術后隨訪結果[例（%）]

3 討論

腹腔鏡輸卵管絕育術是指在腹腔鏡直視和引導下完成輸卵管阻斷操作的一種絕育術。隨著腔鏡器械的發展及醫生手術技能的提高，腹部手術史不再被視為腹腔鏡手術的禁忌證，腹腔鏡絕育術得到了廣泛應用。施行腹腔鏡絕育術的醫師必須經過專門訓練，能熟練操作腹腔鏡且具有一定的經驗；要具備腹腔鏡絕育術的專門儀器和設備，否則可能發生手術意外。

3.1 出血 包括腹膜后大血管損傷、腹壁血管損傷、分離組織時出血。穿入氣腹針和第一個套管針完全是靠手感進行，通過提拉腹壁、造氣腹、采用屈氏體位使腹壁遠離腸管及腹膜后血管，減少損傷；第二、三穿刺孔均應在直視下穿刺，避免損傷腹壁血管；仔細分離組織，及時找到出血點，電凝或縫合止血，易損傷處如卵巢剝離面、輸尿管臨近部位應雙極電凝止血；當腹腔鏡下不能控制出血時應立即轉為開腹術。

3.2 臟器損傷 主要指大網膜、膀胱、腸管、宮體、輸卵管及其系膜損傷。多在手術操作不熟練或組織粘連導致解剖結構異常時發生。為防止不必要的損傷，良好的氣腹是手術成功和安全的第一步[2]；之后的腹腔鏡手術操作均必須在直視下進行，電凝、電切、電剪必須精確定位于操作點才能通電；雙極電凝較單級電凝相對安全，仍應注意電熱損傷的可能。

3.3 粘連分離 685例患者中473例有盆腹腔手術史，術中發現輕度粘連占27.3%，中度粘連占17.0%，重度粘連占8.9%，總體粘連發生率為53.2%，低于Monk等[3]報導的60%～69%。粘連多發生于腹壁與子宮前壁、大網膜、膀胱、附件、腸管之間，以腹壁與子宮前壁粘連發生率最高。腹壁3個穿刺孔均遠離原手術疤痕，避開粘連最重區域；盆腔附件周圍的粘連一般較為疏松，術中多采用撕剝分離，薄膜狀粘連帶可以用剪刀直接剪開；緊密粘連可用分離鉗分層鈍性分離，只要找到層次均可以行理想的分離，均無較多出血；嚴重粘連鏡下采用先凝后斷分離粘連可減少出血，減輕損傷防止再粘連發生；廣泛致密粘連，或呈冰凍骨盆狀，應放棄腹腔鏡手術，改行擴大的開腹手術，或采取其他避孕措施。

3.4 絕育術后綜合征 若絕育術破壞了子宮、卵巢、輸卵管間血管的完整性，可引起卵泡退化、激素產生減少或失調以及激素傳遞障礙，從而引起卵巢儲備功能下降和卵巢功能早衰[4]。腹腔鏡手術在直視下操作，視野好、準確性高、對輸卵管系膜血管的損傷小，有利于降低該綜合征的發生率。

3.5 慢性盆腔痛 主要表現為慢性下腹部隱痛、脹痛、腰骶痛、性交痛、牽拉痛甚至軀干不能伸直，嚴重影響工作及生活。研究認為，這與患者病態心理和盆腔病變均有關，其中盆腔病變主要包括：盆腹腔粘連、慢性炎癥、盆腔靜脈瘀血癥、子宮內膜異位癥等，盆腔粘連所占比例最大，但有10%～20%的患者腹腔鏡檢查并未發現盆腹腔病變。林昭宇等[5]研究發現這可能與受術者的情緒不穩定有關。這就要求醫務人員術前做好解釋、安撫工作，必要時請心理衛生專業人員協助輔導，以減少絕育術后心身癥狀的發生。

3.6 術后失敗和異位妊娠 本組患者隨訪20個月～5年，再次妊娠率為0.4%，其中異位妊娠率為33.3%，與MacKay等[6]的研究報道一致。術后失敗主要相關因素有：(1)多為哺乳期婦女，月經不規律，術前尿妊娠試驗不能完全排除極早期妊娠。(2)術后未采取避孕措施。熱損傷輸卵管組織2～3個月后輸卵管管腔才完全閉阻，這段時間應暫時避孕[7]。(3)手術方式。為減少絕育術后綜合征的發生，只電凝1～2 cm輸卵管，不破壞其系膜，術后局部血運豐富，輸卵管上皮再生能力強，相距較近的輸卵管斷端再通，形成輸卵管腹腔漏及新生傘，或局部組織縮復后形成裂隙、狹小瘺孔引起異位妊娠。對策：選擇適宜的手術時期，嚴格排除早孕；術后1個月定期隨訪，最好采取避孕措施；探索更有效的腹腔鏡絕育術式；長期隨訪，不能忽略妊娠征兆。

3.7 術中合并癥診治 685例中發現合并癥70例(10.2%)，術中均行相應治療，術后病理確定病變性質。如此高的合并癥發生率，可能與受術者多為農村婦女，缺乏定期查體有關。

3.8 二次剖宮產者 較其他受術者手術時間延長，出血量增多，差異有統計學意義(P＜0.05)。原因：兩次手術后盆腹腔粘連發生率高，粘連重，手術難度大。對策：術前仔細詢問手術相關病史，影像學檢查，婦科檢查，評估手術難度及采取相應的對策。我們的體會：良好的麻醉、滿意的氣腹、規范的操作，熟練的配合、精良的器械，實施腹腔鏡手術是比較安全的，對于二次剖宮產者同樣安全、有效。同時建議二次剖宮產時，若產婦及新生兒狀況允許，應同時行絕育術，避免再次手術；若盆腹腔粘連嚴重，強行手術，引起并發癥可能性較大時，手術醫師應慎重處理。

與傳統的開腹小切口手術相比，腹腔鏡輸卵管絕育術優勢明顯。經腹手術切口靠近原手術疤痕，局部粘連較重，視野受限，有盆腹腔粘連時易撕裂輸卵管及系膜引起出血，或因粘連帶阻隔無法觸及對側卵管，造成手術失敗，或因粘連解剖辨別不清，損傷膀胱、腸管等，手術的風險陡增；而腹腔鏡手術腹壁切口小，遠離原手術疤痕，局部粘連輕，對手術影響小，各種操作均在直視下完成，止血徹底，避免了臟器損傷；腹腔干擾小，外界的空氣、塵埃、術者的手套、紗布等都不與腹腔臟器接觸，沒有縫線，術中充分沖洗盆腔，術后盆腹腔粘連遠遠少于經腹手術；術中可處理婦科合并癥；術后病率低，康復快，腹部無疤痕。總之，腹腔鏡輸卵管絕育術是一種安全、有效、簡便、微創的絕育方法，對有剖宮產術等盆腹腔手術史者同樣安全、有效。

[1] 胡建敏,黃紹賢,侯忠民,等.人體脂肪—糜蛋白酶聯合腹腔灌注預防粘連的實驗及臨床研究[J].中華實驗外科雜志,1989,6(3):101.

[2] 郎景和.婦科手術筆記[M].北京:中國科學技術出版社,2001：134.

[3] Monk BJ,BermanML,Montz FJ.Adhesions after extensive gynecologic Surgery:Clinical significance,etiology,and prevention[J].Am J Obstetgynecol,1994,170(5):1396.

[4] Bulen Tiras M,Noyan V,Ozdemir H,et al.The changes in ovarian hormone levels and ovarian artery blood flow rate after tubal sterilization[J].Eur J Obstet Gynecol Report Biol,2000,99(2):219-221.

[5] 林昭宇,李 潔,康運革,等.絕育術后人群心理衛生狀況調查[J].精神醫學雜志,2010,23(3):182-185.

[6] Mac Kay BP,Kick BA,Koonin L,et a1.Tubal Sterilization in the United States,1994-1996[J].Family Planning Perspectives,2001,33(4):161-165.

[7] 劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005：1049.