雙重質量控制在結核病患者血清抗體譜篩選血標本采集中的應用

張鳳玲 云徑平 周 琳 張廣莉 冼 燁

張鳳玲:女，大專，主管護師

近年來耐多藥結核病的流行、HIV感染和艾滋病蔓延及其與結核病的相互進展、人口流動加劇等因素，結核病在世界范圍內又卷土重來。據世界衛生組織統計，結核分枝桿菌感染者占全球人口1/3，其中5% ～10%感染者發生結核病。當前我國結核病流行嚴重，是結核病高負擔國家，我國已將之列入重點控制的重大傳染性疾病之一。廣東省作為流動人口大省，結核病流行狀況嚴峻，控制任務艱巨。因此開展結核病早期診斷及發病模式研究將為結核病的早期發現和有效控制提供堅實基礎。

細菌學檢查是目前主要檢測手段，培養鑒定雖較精確，但耗時長。結核菌素試驗僅反映結核菌感染狀態，也存在假陰性和假陽性。結核病患者血清抗體譜的篩選鑒定擬通過結核桿菌全基因組蛋白芯片(共4 000余種蛋白)，對三組不同來源(分別是活動性結核病組、非活動性結核病組、潛伏感染且無臨床影像異常組)的血清樣本進行結核桿菌人體反應抗體譜檢測，篩選出用于結核桿菌感染者發病及結核病早期診斷的血清免疫標志物群及組合，為開發相應的檢測試劑盒打下基礎。而血清標本的好壞直接影響這抗體篩選實驗的結果，因此，對采集血清標本的質量控制(前饋控制和同期控制)尤為必要，必須引起重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對照組為采用雙重質量控制之前，選擇2007年4月～2009年4月門診的抽血人次及血標本，共抽血19 186例，血液標本65 612支。其中男10 024例，女9 162例。患者年齡21～69歲，平均(37.27±11.35)歲。其中，活動性結核患者7 132例，非活動性結核患者12 054例。研究組為采用雙重質量控制之后，自2009年5～11月本課題所采集的人次及血標本。研究組共抽血643例，采集血標本643份。其中男322例，女321例。年齡22～71歲，平均(36.67±10.98)歲。其中活動性結核患者213例，非活動性結核患者430例。兩組患者一般情況、疾病情況等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試管的選擇 每個標本選擇BD Vacutainer k2EDTA 7.2 mg深紫色負壓管一支，采血量為3.5 ml。

1.2.2 標本采集的質量控制 首先分析不合格血標本產生的原因:標本溶血是由于患者血管充盈度差，淺表靜脈不明顯，護士用力拍打靜脈或扎止血帶時間過長，采血時針頭在靜脈探來探去，為增加血流而擠壓穿刺部位，造成組織瘀血缺氧，紅細胞破壞引起血樣溶血。標本凝固是由于采血后未立即輕輕搖勻或搖勻時間不夠，使部分血液凝固;標本稀釋是由于采血量過少，不足3.5 ml，使抗凝劑相對過多。針對以上問題，我們認為質量管理重點是環節質控，必須針對抽血流程質量進行監控。血標本采集質量和運送質量應以檢驗科對標本定性為合格與否為基本標準，實行檢驗室與抽血室互聯，共同質控，另外患者的積極配合也是檢測前的重要內容，是影響檢驗結果準確性的重要因素。

1.2.3 尊重患者知情同意權 患者在醫院接受的主要治療、護理必須在全面了解情況，經過自身判斷，自愿表示同意的條件下才能進行。知情同意的主要作用是尊重患者、保護患者，預防其受傷害。醫師根據病情選擇合適的研究對象，開具檢驗單時已向患者說明檢驗目的及意義，護士采集標本前，必須對患者再次履行告知義務，為患者提供或補充相關檢驗信息并接受各種咨詢，做到護患之間的知情同意，減輕患者緊張情緒，避免患者因情緒變化引起血液各種細胞成分發生改變。告知內容注意全面、適當，并與醫師告知內容保持一致。

1.2.4 患者的準備 要求患者采血前勿劇烈運動，勿喝茶、咖啡、酒等刺激物，詢問有無成癮性藥物史，如果有必須在血標本明確標識;采血時間選擇在早晨、空腹、平靜狀態下進行，這時體內新陳代謝最穩定，機體及檢驗結果受干擾因素影響最小。

1.2.5 護士的培訓 使其熟悉標本采集的質量要求及檢驗項目的質量標準［1－3］。采血時按標準預防要求做好自我防護，嚴格執行操作標準。

1.2.6 操作 選擇彈性較好血管［4］，控制止血帶使用時間(1 min內)，力求一次穿刺成功，禁止在同一部位反復穿刺，禁止在輸液中同側血管采血，避免血液標本稀釋。如果患者需要進行靜脈滴注治療，可以先采血，后連接靜滴藥物，減少患者穿刺次數，減輕患者痛苦。遇到血管充盈度差或采血時間過長者，可能出現標本溶血現象，應放棄此標本采集，先采集臨床診斷主要的檢驗標本，并通知醫師重新選擇研究對象。

1.2.7 結核治療后 結核患者進行抗結核治療后，常規每月復查肝功能和血常規，若同時采集多管標本，應注意先采集k2EDTA7.2 mg深紫色負壓管，防止止血帶束縛時間過長，某些凝血因子及纖溶因子被激化。k2EDTA7.2 mg紫頭管為抗凝管，必須保證采血量準確，若血量過多，使抗凝劑不足，血漿中可能出現微小凝塊，但血量過少，抗凝劑相對過剩，會影響檢驗結果，因此，血量必須為3.5 ml。

1.2.8 采血后 采血后立即將試管放在兩手掌心輕輕旋轉5～6次，將血液與抗凝劑充分混勻，標本垂直輕放于試管架上，室溫保存，1 h內送檢，防止標本放置時間過長，使細胞壁通透性改變而影響檢驗結果，送檢過程避免劇烈震動而破壞血細胞。加強與檢驗室溝通，嚴格遵守檢驗質量管理要求，重視反饋信息，及時分析不合格標本產生的原因，制訂整改措施，杜絕不合格標本。

1.3 標本評價標準

標本合格:送檢標本無溶血、無凝固、標本血量充足，反之為不合格。

1.4 統計學方法

將所得數據錄入SPSS軟件進行統計學分析。組間對比采用兩獨立樣本χ2檢驗。α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者血清抗體譜篩選鑒定結果

研究組抽血643人次，抽血對象出現異常反應1例，異常反應率為0.15%，共采集血標本643份，不合格標本(溶血)1例，不合格率為0.15%;對照組19186人次出現異常反應(緊張、憂慮，對檢驗存在疑惑)69人次，異常反應率0.36%，血標本65612支，其中不合格血標本246支(溶血112支，凝固48支，稀釋86支)，標本不合格率為0.37%;其余所有標本均符合要求。與對照組相比，研究組的異常反應發生率及血標本不合格率明顯降低(P＜0.05)，具有顯著性差異。具體結果見表1。

表1 兩組結核病患者血清抗體譜篩選鑒定 例(%)

2.2 研究組發生異常反應和不合格血標本原因

研究組643人中異常反應為1例因空腹低血糖發生一過性暈針，給予50%葡萄糖注射液40 ml后癥狀緩解。采集的643支血液標本一支因為采血管本身的質量問題造成溶血外，其余642份血標本全部滿足實驗要求。采血過程順利，醫患配合良好。

3 討論

標本采集的質量管理關系到檢驗醫學的發展和護理質量的持續改進，只有實現護理質量的前饋控制和同期控制，才能提高標本采集的質量。有價值的檢驗結果需依靠護士、患者、檢驗者幾方面的密切配合，標本從患者到護士再到檢驗室，環節諸多，程序繁雜，因此，護理人員采集標本時必須規范操作，不斷完善抽血流程，加強護士、檢驗者的不斷溝通和配合，才能保證高質量的標本、高質量的檢驗。

血液標本采集屬于護理操作，由于技術質量控制和相關理論的不完善，使這一環節質量成為醫學實驗室質量管理最薄弱的環節。隨著檢驗醫學的發展和護理質量的持續改進，這一環節已受到高度關注，檢驗是為臨床醫師提供診斷和治療的依據，檢驗科對這一環節質量已經有規范的管理制度，對不合格的標本有詳細的記錄和反饋意見，實現檢驗科與護理部互聯，檢驗科可將不合格的標本信息反饋到護理部，由護理部實施護理質量控制［5］。由此可知血液標本的質控是必須的，我們通過多個科室協調，實現護理質量的前饋控制和同期控制，使得技術質量的管理更加規范，血液標本的質量得到了有效地提高。我院的主要改進和提高表現在以下幾個方面:(1)通過與患者溝通，使其情緒穩定，加深了對檢驗項目的了解，消除了緊張心理，主動配合完成檢驗。(2)通過控制止血帶使用時間，重新認真學習手部血管解剖理論，熟悉血管分布走向，練就過硬血管穿刺技能，做到一次穿刺成功，避免各種影響因素，杜絕了標本溶血現象。(3)規范了抗凝標本處理流程，足量采血，杜絕了標本凝固和標本稀釋現象。

［1］阮 洪，江 燕.醫院護理人員培訓發展體系的建立［J］.上海護理，2004，4(5):47 －49.

［2］王建榮，張黎明，馬燕蘭，等.分層次護士培訓的實施與管理［J］.護理學雜志，2005，20(8):50 －53.

［3］張麗萍，陸賦生，張秀華.護士規范化培訓中引入循證護理［J］.中國醫院，2006，10(1):72 －73.

［4］張俊風，崔翠翠，肖 琛.血液標本采集與處理的質量控制［J］.臨床輸血與檢驗，2005，7(2):145.

［5］中國實驗室國家認可委員會技術委員會醫學分會.醫學實驗室質量管理與認可指南［M］.北京:中國計量出版社，2004:146－147.