目標性監測在預防闌尾炎手術部位感染中的應用

謝麗璋 高杰陶 李彥蘭 莫敏連

謝麗璋:女，本科，主管護師

目標性監測是將有限的人力和物力用于急需解決的問題上，針對某一特定目標而進行的監測。闌尾炎是一類外科較常見的急性腹部疾病，而我院是一所基層醫院，故收治闌尾炎患者比較多，針對闌尾炎手術部位感染尤其突出的問題，我們對開腹行闌尾切除手術部位感染情況進行目標性監測，以降低手術部位感染率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年3月～2010年2月行開腹闌尾切除手術患者121例為對照組，其中男63例，女58例。年齡19～65歲;2010年3月～2011年2月實施開腹闌尾切除手術患者131例為監測組，采用目標性監測，其中男65例，女63例。年齡20～64歲。兩組患者性別、年齡、手術方法、麻醉方式比較無統計學差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

手術部位感染依據衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》診斷。

1.3 調查方法

采用前瞻性調查方法，固定1名專職人員，隔日深入病房，隨訪、觀察患者住院全過程，對對照組患者出院后按要求進行回訪(手術后30 d內)，內容包括住院號、姓名、性別、年齡、診斷、入院日期、術前住院時間、手術時間、手術持續時間、引流方式、切口愈合情況、是否急癥手術、醫院感染日期、感染天數、易感因素、抗菌藥物應用種類及時間、病原菌檢驗、轉歸等。并將各項資料錄入醫院感染監測及數據直報系統專用軟件(全國醫院感染監控管理培訓基地研制，深圳市寧遠科技有限公司技術支持)進行微機管理，每月匯總分析，適時做出相關干預方案。

1.4 制定目標

以對照組的感染率9.1%作為參照依據，制定目標使監測組的手術部位感染率低于3%。

1.5 干預措施

1.5.1 手術前干預措施

1.5.1.1 心理護理 結合患者生理和心理狀況，向患者解釋手術原理、注意事項等，減輕患者的疑慮，增強患者的治療信心，并對患者做全身評估，以便更有效地做好手術護理配合，并對患者可能出現的意外狀況預先做好應對措施［1］。

1.5.1.2 皮膚準備 徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染，特別是臍部清潔。如果毛發不影響手術，可不去除毛發;如果手術需剃除毛發，則應在手術前2 h內進行，并選擇剪毛發［2］。

1.5.1.3 預防性用藥 術前2 h內使用有效的抗菌藥物預防切口感染。預防性應用抗菌藥物主要針對G－桿菌及厭氧菌的混合感染，因此選用β－內酰胺類抗菌藥物+硝咪唑是最適合的預防用藥［3］。

1.5.1.4 增強抵抗力 對于糖尿病、貧血、低蛋白癥、接受激素療法、化療及免疫抑制療法的患者，術前對其積極治療、增加抵抗力并早期手術治療。

1.5.1.5 手術室管理 嚴格按照《醫院手術部(室)管理規范(試行)》做好手術室的安全管理，提高醫療質量，保障患者安全。

1.5.2 手術中干預措施

1.5.2.1 嚴格執行無菌技術操作 醫護人員在實施手術過程中，必須嚴格遵守無菌技術原則，嚴格執行手衛生規范，實施標準預防。

1.5.2.2 麻醉要求 對合并有腹膜炎的患者，麻醉要保證腹肌充分松馳，腹壓不高，以利于手術順利進行，還可以防止腹腔內容物涌出污染切口。

1.5.2.3 手術操作技巧 操作技巧與手術部位感染密切相關，術中輕柔操作、充分保護組織、徹底止血等措施可保持組織良好的血供和抵抗力。縫合組織時，既要用反應最小的縫線，又要不留無效腔等，是降低手術部位感染的有效措施［2］。術中止血要完全，不要大塊結扎組織，要逐層縫合切口不留死腔;要鈍性分離肌肉，不要用力過猛，切斷肌肉組織的方法盡可能少用。

1.5.2.4 切口選擇 切口大小適當，不可強求小切口而過度牽拉損傷組織。腹膜炎嚴重的患者，術中應考慮切口延長方便，取腹直肌旁切口，也可根據壓痛點的不同，在麥氏點切口上下選擇恰當的位置做切口。切開腹壁，不可做任何潛行分離，以免手術過程中膿性分泌物潛流、污染，貯留于人工形成的腔隙中［4］。

1.5.2.5 切口保護 手術部位用0.5%聚維酮碘消毒后貼上一次性無菌腹部切口保護膜，有利于防止手術切口的感染;切開皮膚、皮下組織后，要用無菌巾保護切口皮緣;術中盡量不用手接觸闌尾，闌尾不接觸切口，可直接減少手術部位感染的致病源;切除闌尾時要妥善保護好，以防止污染擴散，一旦有內容物流出，立即用生理鹽水沖洗干凈。

1.5.2.6 腹腔膿液的處理 腹腔膿液較多時，則用大量生理鹽水沖洗腹腔及各組織間隙，反復沖洗吸出至沖洗液澄清為止。更換污染手術器械，腹膜縫合后切口用生理鹽水沖洗1次。在上述基礎上用生理鹽水沖洗后，用0.5%聚維酮碘沖洗浸泡腹腔和切口5 min，尤其對腸間、結腸旁、膈下及盆腔各間隙的沖洗浸泡，可將手輕放于相應各間隙，輕輕晃動各間隙周圍，使沖洗液與周圍組織充分接觸。用無菌紗布擦干，最后再仔細檢查有無出血點，放置負壓引流管，縫合腹壁［5］。

1.5.2.7 縮短手術時間 熟練手術是縮短手術時間、減少切口感染率的重要環節。術中手術組人員要協同一致，緊密配合，盡量減少不必要的交談。

1.5.2.8 正確放置引流管 術后需置引流管者，其位置最好在離切口較遠的低位處從腹壁引出。引流管有妨礙間質細胞覆蓋臟器吻合的不良作用，從而延遲愈合并增加感染發生率，因此，不宜緊貼吻合口處安置引流管。引流管剪有側孔部分應放在腹腔內，避免腹壁內這一段留有側孔，使引流出的部分炎性滲出液及膿液通過側孔流至腹壁的間隙積存而導致腹壁切口感染［6］。

1.5.2.9 認真留取標本 手術過程中認真采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗，作為調整用藥的依據［7］。

1.5.3 手術后干預措施

1.5.3.1 嚴密觀察切口情況 早期發現、早處理切口感染。對于輕度切口紅腫，有可能是感染早期表現時，使用濕乙醇紗布外敷，促進局部組織血液循環，減輕炎癥反應，預防感染的發生［8］。

1.5.3.2 術后疼痛的護理 因疼痛導致患者睡眠不佳，可延緩病情恢復、延長住院時間，從而增加醫院感染的機會，應保證患者良好的睡眠，適當給予相應的鎮痛措施以緩解患者的疼痛。

1.5.3.3 早期活動 鼓勵患者早期下床活動，預防腸粘連的發生，盡早排氣，減輕患者痛苦，給予患者腹部按摩，促進其盡早排氣。腹部按摩是靠機械性動力作用增強腸蠕動，防止腸袢間的粘連，促進胃腸蠕動盡快恢復，且不受病情限制，患者容易接受，無任何并發癥［1］。

1.5.3.4 術后預防性抗菌藥物應用 一般以1～3 d為宜，對于無并發癥患者，應在術后72 h停用抗菌藥物［9］。治療性用藥應根據藥敏結果，調整用藥主方案，在明確病原菌后，根據經驗、治療效果和細菌藥敏試驗結果調整用藥［7］。

1.6 統計學處理

采用SPSS 11.0統計軟件，兩組患者感染率的比較采用兩獨立樣本校正χ2檢驗。α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者手術部位感染情況比較 例(%)

3 討論

切口感染是闌尾手術后最常見并發癥，宋智國等［6］報道闌尾未穿孔術后切口感染率為10%左右，穿孔術后切口感染率可達20%以上。以上數據與我院監測前闌尾炎術后切口感染率相符。通過對闌尾手術患者采取一系列的干預措施后，結果顯示，監測組發生手術部位的感染率明顯少于對照組，達到預期制定的目標，受到主管醫師和患者的一致認同。只有運用有效的監測和預防控制措施，才能有效降低醫院感染率，減少患者的痛苦和醫藥資源浪費，提高醫療質量［10］。

注意正確保護切口，用聚維酮碘清洗切口，吸干切口組織間隙液，嚴密縫合切口，不留死腔，術后用乙醇紗布濕敷等，這些綜合措施對降低切口感染率相當有效［8］。聚維酮碘是一種殺菌力強、對組織無刺激性的消毒劑，沖洗能減少切口可能污染的細菌數量，對殘留切口的細菌具有強有力的殺菌作用［11］。

避免使用高頻電刀，高頻電刀的使用可能會增加切口感染率。高頻電刀對腹壁切口感染影響的臨床研究表明，使用電刀可以降低切口對細菌感染的閾值，且電刀的切割除了有線狀的損傷外，電流和熱能還沿切緣呈放射狀分布，這種放射狀分布將會導致切口邊緣兩側組織的壞死、變性和血管的閉塞，對組織的損傷非常大，大量的脂肪細胞被破壞，使組織外溢，無疑是細菌的良好培養基，增加切口感染的機率［11］。

避免各種機械性的刺激，如切口長時間暴露、不注意保護切口、手術粗暴、拉鉤壓迫均加重脂肪組織血運障礙和局部組織水腫，使組織發生氧化分解，發生無菌性炎癥，壞死、液化。

在闌尾切除手術過程中，嚴格無菌操作，合理使用抗菌藥物，正確處理殘端，少放置引流，反復生理鹽水沖洗腹腔及切口，特別是術中使用聚維酮碘溶液沖洗腹腔、浸泡切口，切口采用天然可吸收單絲線縫合，可明顯降低切口的感染率。

術后6 h采取半坐臥位，鼓勵患者術后24 h內早期活動、對促進早期康復非常重要［12］，護理人員對患者多進行術后指導及宣教工作也是關鍵措施之一，讓患者樹立自信心，減少對疼痛的恐懼，以有效預防醫院感染的發生。

術前2 h內使用有效沖擊量的抗菌藥物，則可以使血藥濃度迅速達到高峰，使術中創面的出血、滲血內含有足量的抗菌藥物，所形成的凝血塊及血栓、血腫不能作為細菌繁殖地，從而可以預防手術部位感染發生。

重視縫皮前后創緣周圍的消毒:手術操作至縫皮時，雖經消毒，術野也難免有隱藏于皮脂腺、表皮內的細菌顯露于皮膚表面，縫合針、線可將其帶入皮下組織內造成感染，因此，縫皮前的切口周圍皮膚消毒不可忽視。縫皮后切口用無菌乙醇敷料外敷，則可使切口在術后較長的一段時間內處于消毒狀態下，使局部潛在的細菌及外界通過敷料透入的細菌得以消除，減少了術后切口感染機會。

在這次監測中，我們也體會到引起手術部位感染有多環節綜合因素，如果某一環節不注意，就會增加感染幾率，故強調需要增強醫務人員醫院感染防范意識，自覺遵守規范，嚴格執行各項無菌技術操作，特別是手衛生規范的執行。毋庸置疑，目標性監測已成為醫院感染管理的必然趨勢，它將推動醫院感染管理控制工作的深入開展。

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