腸管益生菌及微量喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒血清表皮生長因子及神經(jīng)降壓素的影響

延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科二病區(qū) (延安716000)劉世平 薛繼紅 成 鈞

我院于 2008年1月至2010年 6月收治早產(chǎn)兒 128例,通過對早產(chǎn)兒早期口服腸管益生菌及微量喂養(yǎng)前后血清表皮生長因子(Epidermal growth factor,EGF)及神經(jīng)降壓素(Neurotensin,N T)變化進行研究,以評估早期口服腸道益生菌及微量喂養(yǎng)的意義。

資料與方法

1 研究對象 選擇我科早產(chǎn)兒 128例,診斷均符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn),隨機分為對照組、微量喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組(口服腸道益生菌及微量喂養(yǎng))。對照組:36例,其中男 19例 ,女 17例 ,胎齡 31.81± 1.90周,體重1553± 245g;微量喂養(yǎng)組:44例,其中男 20例,女 24例,胎齡 32.56±2.19周,體重 1569±249g;混合喂養(yǎng)組:48例 ,其中男 26例 ,女 22例 ,胎齡 32.61± 1.80周 ,體重1523±248g。三組在胎齡、體重方面兩兩比較均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 喂養(yǎng)方法 混合喂養(yǎng)組在獲得家屬簽定知情同意書的情況下,在入院后即開始預(yù)防性應(yīng)用微生態(tài)制劑(口服酪酸梭菌活菌散),用藥時間持續(xù) 72 h以上的病例。予生后72h內(nèi)開始給予胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)(在開始胃腸外喂養(yǎng)之前或同時進行)0.5～ 1ml/kg,每 3小時 1次,不能自然吸吮者給予鼻飼喂養(yǎng),病情平穩(wěn)后開始逐漸加量至足量。微量喂養(yǎng)組在獲得家屬簽定知情同意書的情況下,予生后 72h內(nèi)開始給予胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)(在開始胃腸外喂養(yǎng)之前或同時進行)0.5～ 1ml/kg,每 3小時 1次,不能自然吸吮者給予鼻飼喂養(yǎng),病情平穩(wěn)后開始逐漸加量至足量。對照組未獲得家屬同意或其他原因在入院后始終未用或住院時間72 h后因出現(xiàn)繼發(fā)消化道感染才開始應(yīng)用微生態(tài)制劑的病例。先給予胃腸外營養(yǎng),病情平穩(wěn)后,至少生后 72h后再給予胃腸內(nèi)營養(yǎng),體重大于 1500g,每次 2～ 4ml/kg,小于1500g,每次 1～ 2ml/kg開始,逐漸加量(每天每次加奶1～ 2ml/kg)至足量。 3組均使用雀巢力多精早產(chǎn)兒配方乳。

3 EGF、NT測定 3組均于生后 24h、72h及 7d晨9時喂奶之前采血取血清,GEF測定應(yīng)用上海森雄公司的人GEF定量ELA試劑盒進行測定,神經(jīng)降壓素(NT)放免試劑盒由北京東亞免疫技術(shù)研究所提供。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理,3組資料結(jié)果以±s表示,分別進行配對樣本t檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 3組生后 24h、72h及7d血清GEF動態(tài)變化見表1。微量喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組GEF在生后24h、72h及生后7d呈持續(xù)上升趨勢,混合喂養(yǎng)組生后7dGEF水平明顯高于生后24h(P＜0.01);微量喂養(yǎng)組生后 24h與72h比較有極顯著性差異(P＜0.01),生后72h與7d比較,也有顯著性差異(P＜0.05);對照組GEF在生后3d最低,7d時增高,組間生后 24h、72h及 7d比較無顯著性差異(P＞ 0.05);3組在生后 24h、72h及 D天血清GEF含量有顯著性差異(P＜0.05)。

表1 3組患兒血清 GEF的比較(pg/ml)

表2 3組患兒血清NT比較(pg/ml)

2 3組24h、72h及生后 7d血清NT動態(tài)變化 見表2。 3組NT在生后 24h、72h及生后 7d呈持續(xù)上升趨勢,生后7dNT水平明顯高于生后24h(P＜0.01);微量喂養(yǎng)組和混合喂養(yǎng)組NT水平在生后 24h、72h及生后7d比較無顯著性差異(P＞0.05),兩組與對照組比較均有顯著性差異(P＜0.05)。

討 論

早產(chǎn)兒生后的治療主要包括兩方面,即呼吸管理和營養(yǎng)支持,兩者的迅速發(fā)展使得早產(chǎn)兒成活率明顯提高,由于早產(chǎn)兒相對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全,吸吮吞咽反射不協(xié)調(diào)或缺如,胃腸消化吸收功能、黏膜屏障能力和胃腸動力不成熟,因而傳統(tǒng)認(rèn)為早產(chǎn)兒生后過早給予消化道喂養(yǎng)可以導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受,進而引起壞死性小腸結(jié)腸炎,故在臨床上,經(jīng)常因此而給予較長時間的禁食,采用全腸管外營養(yǎng)。但動物實驗表明,腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的。早期微量喂養(yǎng)有助于早期胃腸道組織結(jié)構(gòu)的完整及消化功能的成熟。全靜脈營養(yǎng)的小鼠,僅僅禁食 3 d就會出現(xiàn)腸黏膜萎縮,腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻[1]。早期微量喂養(yǎng)主要是誘導(dǎo)腸道動力的成熟,并具有促進胃腸激素的分泌、加速腸黏膜生長和膽汁分泌、促進腸蠕動的作用[2],而 Berseth[3]研究發(fā)現(xiàn):早產(chǎn)兒生后 3d內(nèi)即開始胃腸道喂養(yǎng)較大于 3d者相比能夠更快的達(dá)到全胃腸管喂養(yǎng),且不增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。李元霞等[4]報道早期微量喂養(yǎng)可縮短靜脈營養(yǎng)向全胃腸管營養(yǎng)的過度,幫助早產(chǎn)兒正常腸管菌群的建立,減少或阻止致病菌的定植,減少喂養(yǎng)不耐受情況,縮短住院時間,還可減少壞死性小腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

新生兒剛出生時胃腸管是無菌的,在出生數(shù)小時,分娩過程及生后所攝入的細(xì)菌迅速移生到腸管,使腸管內(nèi)迅速出現(xiàn)大量細(xì)菌,其腸管微生態(tài)系統(tǒng)開始建立。生后2～ 3 d開始,乳酸桿菌、雙歧桿菌開始繁殖增加,數(shù)量占據(jù)優(yōu)勢,在出生后的第8天,雙歧桿菌的數(shù)量已占絕對優(yōu)勢;在新生兒 8 d后,腸管菌群又開始了第一次新的演化,即大腸埃希菌、腸球菌逐步下降,雙歧桿菌繼續(xù)增高[5]。乳酸桿菌、雙歧桿菌可以改善腸管對營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收,刺激腸管免疫功能,抑制有害細(xì)菌在腸管的生長。故生后早期口服腸管益生菌,可以盡早促進患兒腸管正常菌群的定植和優(yōu)勢化,更好的適應(yīng)胃腸管喂養(yǎng),研究證明早期口服益生菌可以減少喂養(yǎng)不耐受,降低新生鼠 NEC發(fā)病率,其主要通過減輕內(nèi)毒素血癥,下調(diào)炎癥級聯(lián)反應(yīng)來實現(xiàn)[6]。

EGF是重要的生物活性腸肽,主要由唾液腺分泌,部分可由胃、十二指腸黏膜上皮分泌[7]。 EGF是一種強烈的細(xì)胞分裂刺激物,可通過調(diào)節(jié)胎盤物質(zhì)的運輸來調(diào)節(jié)胎兒的營養(yǎng)狀況。EGF對胃腸管主要作用是加速胎兒腸黏膜的成熟。研究表明:早產(chǎn)兒血清 EGF水平較足月兒明顯降低,這可能是早產(chǎn)兒各組織、器官發(fā)育不成熟的原因之一[8]。

正常情況下,早產(chǎn)兒血清內(nèi) EGF生后1周內(nèi)隨日齡增加而逐漸增多,EGF主要來源于腸腔對肽的吸收及肝臟的攝取,對多種組織的表皮細(xì)胞均有增值作用,有研究發(fā)現(xiàn) EGF能夠促幼鼠小腸生長,并可影響腸道酶的活性,從而促進胃腸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育。盡早腸管喂養(yǎng)可以促進EGF的分泌。本組通過比較三組早產(chǎn)兒是否早期進行微量喂養(yǎng)及口服益生菌,我們發(fā)現(xiàn)早期進行微量喂養(yǎng)及口服益生菌使生后1周內(nèi)EGF的分泌持續(xù)增長,并且混合喂養(yǎng)組 EGF的分泌明顯高于微量喂養(yǎng)及對照組,體重增長速度加快,減少了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,使其較早的達(dá)到全胃腸道營養(yǎng),降低了NEC的發(fā)生率,縮短了住院時間。對照組 EGF在生后3d時降低,可能是因其未進行腸管喂養(yǎng),使 EGF的分泌減少所致。

NT是由腸道N細(xì)胞所分泌,廣泛分布于人和動物的腦和胃腸管,NT對胃腸管有多種調(diào)節(jié)作用,可抑制胃酸的分泌,減少胃蠕動,降低食管下括約肌張力,增強十二指腸及空腸運動及近端結(jié)腸逆蠕動等。研究表明:脂肪是引起 NT釋放的最強刺激因子[9],進餐后NT分泌有兩個高峰,分別是餐后20min及90min,早期釋放主要受食物和膽堿能神經(jīng)的雙重調(diào)節(jié),后期是食物刺激回腸末端N細(xì)胞的結(jié)果[10]。

NT對正常黏膜的機械屏障具有營養(yǎng)作用目前認(rèn)為主要通過兩個途徑調(diào)節(jié)腸黏膜生長[11]一是刺激胰液、膽汁分泌,而胰膽分泌液是黏膜生長的營養(yǎng)劑;二是能直接刺激小腸黏膜上皮生長。給予長期腸外營養(yǎng)的大鼠補充外源性NT不僅能逆轉(zhuǎn)小腸黏膜萎縮而且能使小腸的重量腸黏膜以及蛋白質(zhì)含量均接近正常[12]。 N T可以增加腸黏膜血流量,刺激膽汁分泌,升高血糖,對腸黏膜具有營養(yǎng)作用,本實驗結(jié)果顯示:早期進行微量喂養(yǎng)及口服益生菌使生后 1周內(nèi) NT的分泌持續(xù)增長,并且混合喂養(yǎng)組 NT的分泌較微量喂養(yǎng)無明顯增加,兩組與對照組比較均有顯著性差異。說明生后早期喂養(yǎng)能夠使腸管分泌N T增加,促進腸黏膜的生長,使其較早的適應(yīng)胃腸管營養(yǎng),從而減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,減少NEC的發(fā)生;混合喂養(yǎng)組NT的分泌較微量喂養(yǎng)無明顯增加,說明口服益生菌雖可以使腸管盡早建立正常菌群,盡快適應(yīng)胃腸道營養(yǎng),但并不能引起NT大量分泌,進一步證實脂肪是引起NT釋放的最強刺激因子。

總之,早期微量喂養(yǎng)可以早產(chǎn)兒血清內(nèi) EGF及N T明顯增高,減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,而口服益生菌雖不能使 NT大量分泌,但可以幫助胃腸管盡快建立正常菌群,適應(yīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng),兩者結(jié)合可以使 NEC的發(fā)生率明顯降低,從而縮短靜脈營養(yǎng)時間及住院日,明顯降低患兒住院費用,降低家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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