經顱多普勒超聲動態觀察高血壓腦出血 86例分析

解放軍第451醫院神經內科(西安710054)劉 楠

腦出血是由于高血壓動脈硬化而致的臨床常見病、危重病,血腫的壓迫、腦水腫的發生等原因可以引起腦血流動力學的改變,病灶區腦血流量的下降[1],而腦血流的正確評估對判斷患者的預后、病情及指導臨床治療具有重大意義。我院于2007年1月至2009年12月應用經顱多普勒(TCD)對高血壓腦出血患者進行觀察,分析其出血量大小對腦血流動力學變化的影響,現將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組診治高血壓性腦出血患者 86例,均為發病72 h內入院,并經CT確診為大腦半球出血者 ,其中男 52例 ,女 34例 ,年齡 41～ 86歲 ,平均 59±11歲。根據頭顱CT片以多田氏公式計算出血量。出血量(ml)=π/6×a×b×c,a為血腫最大長徑,b為與最大長徑垂直的直徑,c為血腫層面數[2]。按照出血量分為 A組 (出血量 ＜ 30 ml組 ,40例 )和 B組 (出血量≥30 ml,46例)。治療按傳統的治療方法,予以脫水降顱壓,血壓高于 180/100 mm Hg時酌情予血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓,不用鈣拮抗劑及血管擴張劑。

2 儀器與方法 采用采用南京科進公司生產的經顱多普勒分析儀(TCD),2MHz(PW)探頭經顳窗、枕窗探測血流頻譜多普勒血流參數:①平均血流速度(Vm);②搏動指數(PI)。全部患者在入院后72 h內進行 TCD檢查,并于治療后第 10～ 15天或 20～ 25天復查。

3 質控措施 病例選擇隨機、連續,所有患者檢查均由同一醫師操作,采用計算機軟件分析結果。

4 統計學處理 將所采納的數據歸類,進行兩組資料樣品均數的t檢驗,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

兩組患側與健側大腦中動脈血流參數見附表。A組(高血壓腦出血量 ＜30 ml)患側與健側平均血流速度無顯著性差異(P＞0.05),雙側基本成對稱性分布;B組(高血壓腦出血量≥30 ml)出現雙側不對稱的腦血流動力學異常改變。進一步計算患側Vm與健側Vm比值及患側 PI與健側 PI比值發現:①V m比值:B組為 0.08± 0.17,顯著低于 A組(0.95±0.21,P ＜0.01);② PI比值:B組為 0.05±0.30,顯著大于 A組(1.10±0.12,P＜0.01)。高血壓腦出血患者大腦半球各動脈Vm在發病較早期比較低,PI則較高,患側 PI明顯高于健側(P＜0.05),于發病后 10～15 d最為明顯(P＜0.01),至發病后 20～ 25 d接近正常。隨著病情的好轉,Vm逐漸增加,PI則逐漸降低,臨床表現與血流參數有顯著相關關系(P＜0.01)。

在監測中觀察到,B組有 3例患者病情惡化,出現昏迷,出血側瞳孔散大,對側偏癱等臨床表現的同時,除了Vm、PI改變外,TCD頻譜的收縮峰尖而高聳呈脈沖樣,舒張期開始部分和舒張期末頻譜消失。

附表 不同出血量組健側和患側大腦中動脈血流參數

討 論

當腦出血量≥30 ml時,腦血液循環出現雙側不對稱血流動力學改變,提示出血側顱內壓增高[3]及有周圍壓迫。經顱多普勒(TCD)可獲得腦底動脈的血流信號,無創評價腦底動脈血流[4]。 TCD因其無創、經濟、可床頭實時監測的優點成為目前最常用的檢查方法[5]。其主要依靠狹窄段血流速度、頻譜形態以及相鄰血管的血流速度代償性改變來判斷血管狹窄程度。以Vm＞120 cm/s作為蛛網膜下腔出血(SAH)后腦血管痙攣的診斷標準,發現大量的 SAH患者出血后 3～10 d顱底動脈血流速度加快,10～20 d達到高峰,與血管造影顯示的血管痙攣進程一致。應用TCD對高血壓性腦出血量≥30 ml患者的血流動力學改變作出上述評價,與 CT資料證實的殼核內囊型的血腫量＞30 ml者易于引起腦疝[6],及腦出血量≥30 ml的患者預后差、病死率較高的結果相符。

應用TCD對高血壓性腦出血患者在發病后2 d內進行監測,不僅反映了血腫量,而且反映了不斷增加的水腫量所致的高顱壓下的腦血液循環變化。B組中 3例 TCD頻譜的收縮峰尖而高聳呈脈沖樣,舒張期開始部分和舒張期末頻譜消失,提示顱內壓持續升高、腦血液循環嚴重障礙。TCD雖不能定量地直接反映顱內壓增高的數值,但是,由于顱內壓與 Vm呈負相關,故TCD能對顱內壓增高病人提供腦血流速度和波形脈動性的實時相應改變情況,對病情的估價指導治療及預后的判斷均有幫助。

在高血壓性腦出血急性期,顱內動脈的血流速度明顯降低,PI明顯增高,并且在出血側更明顯。說明在高血壓性腦出血的急性期存在廣泛的腦血流量下降和血流阻力的增大,在出血側更為明顯,這與 SPECT的研究結果是一致的[7]。本組結果顯示:隨著Vm的增快和 PI的減低,臨床病情也隨之改善,且二者之間的變化有顯著相關性。說明TCD不僅可以用于高血壓性腦出血患者血流量的動態變化監測,而且可以對高血壓患者繼發的缺血性改變和預后判斷以及指導臨床治療都有一定的價值。

然而,因沒有二維圖像的引導,TCD對顱血管的直接探測和診斷較困難,在操作中有很大盲目性隨機性,診斷的準確性與操作者的經驗有直接關系,可重復性較差。近年來,應用編碼技術,多普勒與切面超聲成像及頻譜多普勒有機地結合,即經顱彩色雙功超聲(Transcranial color-code sonography,TCCS),可極大地豐富顱腦超聲診斷的信息量、彌補了 TCD的不足,可直觀、實時、動態顯示腦底動脈的形態、走行及病灶[8],一定程度上滿足了診斷的需要。當然,TCD在腦血流的定量和缺血部位的定量和缺血部位的精確定位上可能不及 SPECT,但有其固有的優勢,并隨著臨床研究者利用 TCD檢測高血壓腦出血患者例數和經驗的進一步積累,TCD,尤其是 TCCS會對包括腦出血在內的各類腦血管病的診斷和治療將有著不可替代的指導作用。

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