冠心病230例肥胖與非肥胖患者血小板變化及其臨床意義

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(西安 710061)

張 勇 楊曉強(qiáng)* 盧 群 龔 敏 魯 敏 宋 艷 田 剛▲

目前認(rèn)為,腹型肥胖與冠脈事件有關(guān),冠脈事件發(fā)生隨著腹型肥胖的加重而明顯升高[1]。血小板功能異常可加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成及斑塊破裂 ,在冠心病的發(fā)生發(fā)展中的作用尤為重要[2,3]。我院于 2008年 8月至2010年8月對(duì)230例冠心病患者按肥胖癥與非肥胖癥分組進(jìn)行血小板檢測(cè),現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 病例選擇 選擇我院心內(nèi)科住院并通過選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者230例,其中男157例 ,女 73例。年齡 33～ 76歲 ,平均 59.41± 8.50歲。肥胖者115例,非肥胖者115例。診斷均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)冠心病急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),并且行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)顯示至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥70%。以體重指數(shù)(Body mass index,BM I)18.5～ 23.9 kg/m2為正常,24.0～ 27.9 kg/m2超重,≥28.0kg/m2為肥胖標(biāo)準(zhǔn),或腰臀比男＞0.9,女＞0.85為腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)。 130例健康體檢者作為對(duì)照組,年齡 39～ 80歲,平均 58.76± 8.66歲,均經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影術(shù)排除冠心病。所有入選者均排除急慢性感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、組織損傷或壞死、急慢性心力衰竭、急性腦出血或腦卒中、嚴(yán)重的肝腎疾病、慢性消耗性疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤等。三組間性別、年齡比較無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 研究方法 入選患者于入院次日清晨空腹采靜脈血。顯微鏡法計(jì)數(shù)血小板。根據(jù)1984年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的冠脈血管圖像分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和 Gensini積分系統(tǒng)對(duì)每支血管狹窄程度進(jìn)行定量分析:狹窄程度:1%～25%為 1分,26%～ 50%為 2分,51%～ 75%為 4分,76%～ 90%為 8分,91%～ 99%為 16分,全閉為 32分;病變部位:左主干為 5分,左前降支或回旋支近段為2.5分,左前降支中段為1.5分,左回旋支中、遠(yuǎn)段為 1分,右冠狀動(dòng)脈為 1分,小分支為 0.5分;每處病變的積分為狹窄程度評(píng)分乘以病變部位評(píng)分,每位患者的積分為所有病變積分的總和。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),應(yīng)用多因素 Logistic回歸分析血小板計(jì)數(shù)與冠心病的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 三組性別、年齡、體重指數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較見表1。三組性別、年齡比較無顯著性差異(P＞0.05),但冠心病肥胖癥組體重指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均高于非肥胖癥組和對(duì)照組(P＜0.05);冠心病非肥胖組體重指數(shù)、血小板計(jì)數(shù)與對(duì)照組相比無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 三組性別、年齡、體重指數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較(±s)

表1 三組性別、年齡、體重指數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較(±s)

注:* 與冠心病非肥胖組比較,P＜0.05;#與對(duì)照組比較,P＜0.05

組 別 n(男 /女)年齡(歲)體重指數(shù)(kg/m2)血小板(×109/L)冠心病肥胖組 115(80/35)58.50±8.341 29.64±1.85 206.87±52.42*#冠心病非肥胖組 115(77/38)60.51±8.557 22.82±0.74 178.03±60.76對(duì) 照組 130(85/45)58.76± 8.661 22.55± 1.43 160.82± 51.86

2 三組患急性冠脈綜合征(ACS)及吸煙史、高血壓病史、糖尿病史比較 見表2。冠心病肥胖癥組 ACS構(gòu)成比明顯高于非肥胖癥組(P＜0.05),但在吸煙史、高血壓病史、糖尿病史構(gòu)成比方面與非肥胖組無顯著性差異(P＞ 0.05);而對(duì)照組在吸煙史、高血壓病史、糖尿病史構(gòu)成比方面均低于冠心病組(P＜0.05)。

表2 三組患者 ACS及吸煙史、高血壓病史、糖尿病史比較[n(%)]

3 多因素Logistic回歸分析 見表3～ 4。校正吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等相關(guān)危險(xiǎn)因素后,以冠心病為因變量,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)均進(jìn)入回歸方程(P ＜0.05)。

表3 冠心病肥胖組與對(duì)照組多因素 Logistic回歸

表4 冠心病肥胖組與對(duì)照組多因素 Logistic回歸

討 論

冠心病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,到目前為止,尚不十分明了,一般認(rèn)為是一種多因素疾病。血脂代謝異常、血糖代謝異常、吸煙、內(nèi)皮損傷、遺傳因素等都可以是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的發(fā)病機(jī)制。目前研究認(rèn)為血小板活化在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的形成及不穩(wěn)定化過程中發(fā)揮了重要的作用[4,5]。

當(dāng)今對(duì)血小板研究的焦點(diǎn)主要集中在血液系統(tǒng)方面,而對(duì)與肥胖相關(guān)冠心病關(guān)系的研究甚少。本研究結(jié)果多因素Logistic回歸分析,血小板計(jì)數(shù)均進(jìn)入回歸方程,血小板計(jì)數(shù)升高是冠心病的危險(xiǎn)因素之一。究其原因:①血小板激活后 ,合成、釋放血栓烷 A2(TXA2),引起血小板聚集和血管收縮 ,進(jìn)而引起冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特別是切力的改變;并且活化的血小板分泌血小板第四因子(PF4)還可增強(qiáng)氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)結(jié)合血管壁的能力,兩者均可加重血管內(nèi)皮損傷[6,7]。②PF4、血小板膜表面糖蛋白還可通過受體結(jié)合抑制降解低密度脂蛋白 (LDL)的途徑 ,增加 ox-LDL的生成同時(shí)促進(jìn)巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇的酯化過程[8]。③活化的血小板α顆粒還可釋放一種蛋白樣因子(Protein-like factor)促進(jìn)巨噬細(xì)胞攝取 ox-LDL形成泡沫細(xì)胞 ,而泡沫細(xì)胞的形成是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與不穩(wěn)定發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵一環(huán),從而加速損傷的進(jìn)展[9]。④血小板膜表面表達(dá) P-選擇素,通過 P選擇素糖蛋白配體-1(PSGL-1)介導(dǎo)激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞,釋放譬如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 白介素-1(IL-1)等多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,它們與血小板表達(dá)的血小板源性生長(zhǎng)因子 (PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)等相互作用、刺激血管平滑肌細(xì)胞 (SMC)遷移、增殖并產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì) ,從而引起內(nèi)膜增厚并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[10]。⑤動(dòng)脈硬化斑塊破裂使血管內(nèi)皮下膠原等成分暴露,血管性假性血友病因子(vWF)介導(dǎo)血小板粘附在冠狀動(dòng)脈血管壁上,引起血小板活化、聚集,最終形成動(dòng)脈血栓 ,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓栓塞,所以血小板活化在動(dòng)脈血栓形成中扮演著重要的角色。我們研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),冠心病肥胖癥組血小板計(jì)數(shù)高于非肥胖癥組,冠心病肥胖癥組急性冠脈綜合征構(gòu)成比較非肥胖癥組高。提示在血小板計(jì)數(shù)升高的情況下冠心病肥胖癥組斑塊較非肥胖癥組更加不穩(wěn)定。眾周所知冠心病發(fā)生發(fā)展的因素同樣是斑塊不穩(wěn)定的因素,血小板計(jì)數(shù)升高在引起冠心病發(fā)生的同時(shí)也引起斑塊的不穩(wěn)定,這可以合理的解釋我們的這個(gè)研究結(jié)果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),冠心病肥胖癥組患者血小板計(jì)數(shù)高于冠心病非肥胖癥組患者。血小板計(jì)數(shù)升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。冠心病肥胖癥組較非肥胖癥組更易發(fā)生急性冠脈綜合征。本研究進(jìn)一步提示應(yīng)針對(duì)冠心病合并肥胖與不合并肥胖采取不同的治療的措施。

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