腦血管造影血流沖擊對急性腦梗死的治療作用△

西安交通大學醫學院第二附屬醫院神經內科 (西安 710004)

張桂蓮 張 茹 王虎清 吳海琴 孫 宏 展淑琴 楊新利 祁曉江*

采用血管造影早期評價腦血管狀況越來越受到重視,通過各種手段及早改善腦血流對于恢復缺血半暗帶功能,改善腦梗死患者的整體預后具有很重要的意義。因此,腦梗死早期狹窄血管內支架置入術漸趨普及,閉塞血管再通也正在積極嘗試。本文擬通過對 32例發病 24h內的急性腦梗死患者實施的腦血管造影術進行總結、分析,以期探討腦血管造影術本身對早期急性腦梗死的治療作用,現報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇 2008年 8月～ 2010年 9月西安交通大學醫學院第二附屬醫院神經內科住院的符合本研究設計納入標準的腦梗死患者作為研究對象。納入標準:符合 1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦梗死診斷標準,且發病在 24h內。排除標準:臨床確診為腦出血、中樞神經系統感染、各種原因癡呆、嚴重心、肝、腎疾病的患者。其中,男 20例,女 12例,年齡 37～ 80歲 ,平均 (65.18± 8.23)歲 ;病程 4～ 23h,平均 (8.1±5.3)h。伴發高血壓病史 13例,糖尿病史 9例,冠狀動脈性心臟病史 4例(其中 1例行冠脈支架術),高脂血癥 5例,腦出血病史 1例,癲癇 1例,帕金森綜合征 1例。本組患者的臨床表現為:肢體活動不靈 29例,言語障礙 13例,頭昏、眩暈 5例,肢體麻木 13例,吞咽困難2例 ,其他 5例。

2 方 法

2.1 臨床神經功能缺損評分:采用美國國立衛生院卒中量表(National institute of health stroke scale,NIHSS)及中國卒中量表[1](Chinese stroke scale,CSS)對所有患者術前、術后 0.5h、6h、24h及術后 48h進行臨床神經功能缺損評分。兩種評分分數越高代表病情越重。本組患者術前評分為 NIHSS 4～ 28分,平均 (11.13± 6.22)分 ,CSS 7～ 39分 ,平均 (22.31± 5.42)分。

2.2 設備:美國 GEINNOV A4100平板數字減影機、美國 Mark V plus高壓注射器、150 ml專用高壓注射簡、KOADK DRYVIEW激光相機。

2.3 手術方法及術中、術后用藥:采用改良Seldingers法經股動脈穿刺,進行數字減影全腦血管造影術(簡稱腦血管造影術)。術前靜脈團注普通肝素2000U,術中全程于動脈鞘尾部接高壓輸液輸注生理鹽水。所用造影劑為江蘇恒瑞公司提供的碘氟醇注射液(1ml含 320mg碘),常規用量為:主動脈弓 15ml/s,總量 30ml,頸總動脈 6ml/s,總量 8ml,頸內動脈 4ml/s,總量 6ml,椎動脈 3ml/s,總量 5ml。術中注射造影劑的高壓注射器壓力分別為:主動脈弓內豬尾導管800PSI,頸部及顱內其他血管 300 PSI。術后常規給予腸溶阿司匹林 100 mg,1次 /d,口服;依達拉奉 30mg,2次 /d,靜滴;低分子肝素 4000U,2次 /d,腹部皮下注射;羥乙基淀粉代血漿 500ml,1次 /d,靜滴;疏血通或血栓通常規劑量靜滴(分別為 6ml/d及 450mg/d)。

采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET)標準[2]計算病變部位血管狹窄率。支架置入指征為:癥狀性頭頸部動脈狹窄率≥50%,無癥狀性頭頸部狹窄率≥70%。置入支架分別為上海微創公司的 APOLLO支架、美國 EV3公司的 PROTEGE支架及美國 BOSTON公司的 Wingspan支架,對于完全閉塞的血管進行機械再通及狹窄血管局部球囊擴張術。術后 3 d后無手術相關并發癥發生定義為手術成功。

2.4 生化指標檢測:對患者分別在術前、術后 0.5h及術后 6h進行血小板、凝血全套、血液流變學、血脂全套及血糖各項生化指標檢測,同時監測心電圖。

2.5 統計學方法:所有數據采用 SPSS13.0軟件建庫、處理。計量資料用均數±標準差(±s)表示。不同時期各項生化指標、NIHSS及 CSS評分比較采用單因素方差分析,即 F檢驗,其中兩兩比較采用 LSD檢驗。 P＜0.05認為有統計學差異。

結 果

1 生化指標檢測結果:分別對本組患者術前、術后 0.5h及術后 6h的血小板、凝血全套、血液流變學、血脂全套、血糖各項指標進行比較,均未發現統計學差異(P＞0.05)。術前術后心電圖比較也無明顯變化。

2 DSA結果:32例患者 6例未發現明顯血管病變。19例發現責任血管狹窄,其中 15例屬多支血管狹窄病變,7例發現非責任血管狹窄病變。責任血管狹窄率 ＜50%者 9例,狹窄率＞ 50%者 10例,其中 2例責任血管閉塞,非責任血管狹窄率＞70%者 4例。 DSA下發現明顯鈣化斑塊者 6例,潰瘍斑者 4例。病變分別位于:大腦中動脈 M1段 3例,M2段 1例,頸內動脈開口 8例,海綿竇段 2例,破裂孔段 1例,眼動脈段 1例,后交通段 1例,椎動脈開口 4例,椎動脈顱內段 2例,大腦前動脈 A1段 1例,A2段 1例,A3段 1例。 置入APOLLO支架 5例,Wingspan支架 3例,PROTEGE支架 4例,2例患者接受了閉塞血管機械再通及狹窄血管局部球囊擴張術,其中 1例患者術前、術后及再通術后 21d的 DSA結果見圖 1～ 3。

圖1 術前 DSA(提示左側大腦中動脈閉塞)

3 臨床神經功能缺損評分結果:28例(87.5%)患者臨床神經功能缺損評分在術后 0.5h明顯改善,NIHSS及 CSS評分分別由術前的 11.13±7.11分及23.12± 4.36分降為 5.32± 4.31分及 10.12± 3.22分;18例(56.25%)單純進行腦血管造影術者術前及術后 6h臨床神經功能缺損評分比較,無明顯統計學差異(P＞ 0.05)(NIHSS及 CSS分別為術前 11.12±3.68分與 21.37± 4.03分;術后 6h 11.01± 3.75分及21.42± 3.91分 ),見附表。

4 手術并發癥:所有患者手術成功(成功率100%),無 1例發生圍手術期并發癥或其他不良事件。

圖2 術后 DSA(提示大腦中動脈部分顯影)

圖3 術后 21d DSA(提示大腦中動脈顯示良好)

附表 所有患者手術不同時期的 NIHSS及 CSS評分結果(n=32,x-±s)

討 論

造影劑的類型、濃度、注射速度、注射壓力、注射總量以及 DSA機器設施對于腦血管造影的結果、質量的影響以及醫師的操作技巧、術中肝素化、加壓輸液的應用等,對控制、減少腦血管造影并發癥的重要性已得到公認。造影劑是造影手術必備藥品,關于造影劑的性能長期備受關注。有人認為[3,4],非離子型造影劑具有低滲性、水溶性、無離子電荷、低神經毒性及較少引起血腦屏障損害等特點,尤適用于腦血管造影。造影劑對機體凝血功能的影響早在 90年代,就有學者進行了研究[5],認為含碘離子型造影劑有明顯的抗凝血作用,而非離子型造影劑具有促凝血作用或對凝血無影響。本組患者手術應用的碘氟醇屬非離子型造影劑,圍手術期無 1例發生造影劑不良反應,從而顯示了碘氟醇用于腦血管造影的安全、有效性。本研究發現,在造影 /球擴 /支架術后 0.5h,患者臨床病情明顯好轉,雖然術后仍然繼續有效的臨床治療,但術后 6h單純進行腦血管造影的患者,病情再次加重,二種評分基本回到手術前水平,32例患者術后 24h、48h的神經功能缺損評分減少主要來源于支架置入及球囊擴張者。為了排除造影劑及凝血功能對本組患者病情的影響,本研究對術前、術后 0.5h及術后 6h的凝血全套及血小板進行了比較,均未發現有統計學差異,從而提示碘氟醇可能與本觀察組患者不同時期的病情改善無關。

那么,腦血管造影術后病情為什么會有短期的明顯改善,術后 6h再次加重呢?會不會有術后血管再閉發生?由于本研究中 2例血管完全閉塞實施閉塞血管再通的患者也于術后 6h病情再次加重,但較術前減輕,于首次術后 21d再次復查 DSA,結果發現再通的血管局部擴張良好,與首次術后的造影結果無明顯區別(圖 2,3)。在排除了造影劑、抗凝藥的術中影響外,我們推測,術中以及術后短期的病情好轉主要可能與術中高壓注射造影劑對血流沖擊導致腦血流動力學改善有關,或許,腦血管造影術有望成為治療早期腦梗死的一種手段。

當然,也有研究報道[6],在常規腦血管造影術中,用 TCD監測到的微栓子脫落發生率高達約 10%,高壓注射可能是微栓子脫落的原因之一;但 TCD監測的這些微栓子信號一般不引起臨床癥狀,而且可能多為微氣泡。雖然如此,為了預防微栓子脫落引起臨床腦梗死的發生,采取有效的預防措施仍然是非常必要的,例如術中規范的安全操作、必要的肝素化、加壓輸液通路的通暢維持、高壓器注射造影劑劑量、速度以及壓力的合理設置等。有研究認為[7],DSA在觀察顱內血管時,應選擇壓力 150PSI,低注射速度和低注射總量,以減輕血管內血流壓力,減少血流沖擊造成顱內血管斑塊脫落或血管瘤破裂的可能;對于頸內動脈或椎動脈起始部狹窄者,采用低注射速度、大注射劑量,以減少對斑塊的沖擊并盡可能增加進入狹窄血管內造影劑的量。本研究在顱內外腦血管造影時采用的壓力均為300 PSI,造影劑速度頸內動脈為 4ml/s,總量為 6ml,椎動脈為 3ml/s,總量為 5ml。本組無 1例患者發生微栓子脫落引發臨床再栓塞表現,但是否有無臨床事件的微栓子脫落,本研究沒做進一步的觀察。因此,本研究的高壓注射器的壓力設置、造影劑劑量及速度的應用以及能否將腦血管造影術作為治療早期急性腦梗死的一種手段有待進一步研究。

[1]楊期東主編.神經病學 [M].北京:人民衛生出版社,2002:104-110.

[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325:445.

[3]李學玲,秦紅兵.常用藥物新編 [M].北京:人民衛生出版社,2008:1004.

[4]趙宏然,趙 海.碘海醇與復方泛影葡胺在影像學檢查中副反應對比分析 [J].黑龍江醫藥科學,2010,2(33):49.

[5]王茂強,高育班,張金山,等.泛影葡胺和 Omnipaque與人動脈血混合后的觀察[J].中國醫學影像技術,1993,4(9):45-46.

[6]徐曉彤,古家麗,姜衛劍.大腦中動脈近端支架成形術中的微栓子監測[J].中國卒中雜志,2008,1(3):11-14.

[7]吳金鏞.DSA高壓注射器合理應用與評價 [J].中國實用醫藥,2010,1(5):235.