老年股骨頸骨折全髖及半髖關節置換對比研究

西安交通大學附屬西安市第九醫院骨科 (西安 710054)高宏偉 王寶生 趙養學 劉勇軍

對 2005年 12月～ 2009年 12月本院收治 128例 70歲以上股骨頸骨折患者行初次髖關節置換術,取得較好效果,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 128例,男 56例 ,女 72例,年齡 70～91歲,平均 78.3歲。致傷原因:摔傷 109例,車禍 19例,所有患者術前均拍攝包括髖關節的股骨上段的骨盆平片及側位片。部分患者合并不同內科疾病,合并心血管系統疾病 46例,呼吸系統疾病 18例,糖尿病 21例 ,腦梗塞 26例,腎功能不全 5例。其中 43例合并 2種及 2種以上基礎病。術前 12h起使用低分子肝素鈣抗凝,術前 30min使用抗生素。本組患者術前均使用皮牽引,部分身體條件差的患者未行牽引治療。如無肺部基礎疾病,首選全麻,否則使用硬膜外麻醉。

2 手術方法 均采用前外側入路,根據患者體質,骨質情況選擇全髖及半髖關節置換術,全髖關節置換均為 ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級,本組共 45例全髖 (均為生物型髖臼,骨水泥型或生物型股骨柄)。83例半髖。術后對基礎情況差,預計復蘇困難者術后立即轉 ICU監護,病情穩定后轉回病區。所有患者術后第 1天復查血常規,若血紅蛋白水平在 80g/L以下,HCT低于30%,則進行輸血治療。術后抗凝至 7～ 10d,每 3d復查血常規及凝血功能。術后第 1天即可坐起,根據患者個體情況和疼痛耐受力不同 ,指導患者術后 1～ 3d內行股四頭肌力鍛煉。術后48h內拔除引流管。骨水泥型假體術后康復:術后第 3d床邊站立,1周借助步行器部分負重行走。生物型:術后 4周床上股四頭肌舒縮功能鍛煉,4周后扶步行器下地部分負重行走。

3 隨訪及療效評估 所有患者均接受定期隨訪評估臨床功能和放射學改變。有 30例術后 3個月后失訪,98例得到隨訪,全髖 38例,半髖 60例。按術中術后出血量,手術時間,并發癥,Harris評分全髖組和半髖組比較。按術后 3個月,6個月,1年門診復查,此后再每年復查一次。觀察有無假體周圍透亮帶,有無骨溶解,吸收,感染,下沉等表現。

4 統計學方法 應用 SPSS11.0統計軟件包(SPSS公司,美國),所用數據以±s形式表示,采用成組設計 t檢驗進行統計學分析,P＜0.05表示有統計學意義。

5 結 果 見附表。

附表 兩組患者治療效果比較(±s)

附表 兩組患者治療效果比較(±s)

組 別 手術時間 出血量 術后 3月Harris評分最終Harris評分全髖組 55.3± 8.2 587± 130 83.6± 4.8 89.7± 5.6半髖組 45.1± 6.3*385± 106* 81.5±5.1△ 82.6± 4.7*

術后 X線復查顯示全髖及半髖假體安裝位置良好,生物型假體壓配良好,骨水泥型假體的骨水泥與骨及假體之間無明顯透亮影,無松動及下沉。隨訪期間,所有 X線復查顯示假體安裝位置良好,無明顯透亮影,無松動及下沉 ,無骨感染及吸收。

討 論

隨著人口的老齡化,老年股骨頸骨折呈上升趨勢,導致活動能力下降,過高的病殘率和病死率,成為社會公共衛生焦點。老年髖部骨折或老年移位性股骨頸骨折治療方法包括髖部滑動螺釘、半髖關節置換和全髖關節置換。而髖關節置換手術效果肯定,減少了長期臥床并發癥,逐漸為大家認同,但目前手術方式仍存在爭議。

關節置換治療老年股骨頸骨折可徹底解決骨折不愈合及股骨頭缺血壞死問題。有選擇的應用全髖關節置換術治療股骨頸骨折已被多數學者所認同。但對于 70歲以上手術耐受能力差而髖臼沒有病損的情況下可選擇人工股骨頭置換術。半髖關節置換允許早期負重和康復。盡管如此,大多數髖部骨折患者同時存在骨性關節炎,需全髖關節置換。一期進行髖臼置換可避免再手術相關風險和醫療費用。全髖關節置換手術時間長,創傷更大,這些潛在益處必須與可能的危險性進行權衡。本組病人均大于 70歲,結果顯示全髖與半髖相比 ,近期 Harris評分無顯著差別,遠期 Harris評分優于半髖關節,無嚴重并發癥。半髖優越性:手術時間短,術中出血及術后引流量少,髖關節穩定性好,術后并發癥少。但本組病人術后疼痛人數多于全髖。同時易發生髖臼磨損,Kofoed報道有 55%半髖置換術后由于松動疼痛,髖臼磨損而需要翻修改行全髖關節置換術。全髖置換術術后病人疼痛少而輕,術后功能佳,無髖臼磨損,尤其適用于術后活動較多的老年患者。缺點:早期文獻報道關節脫位,深靜脈血栓發生率高。筆者認為:全髖①術前麻醉 ASA分級Ⅰ ,Ⅱ級,②傷前生活質量好壞是選擇全髖關節置換指征,而不是靠年齡選擇全髖或半髖關節置換。因為年齡與生活質量并不能絕對劃等號。③髖臼本身存在病變者。本組合并腦梗塞肌力Ⅳ級以下者均為半髖關節置換。本組患者半髖組手術時間、手術出血量及術后引流量均小于全髖組,手術時間少 15min,手術出血量及術后引流量少不足 200ml,術后 3個月全髖與半髖組 Harris評分無統計學意義,最終隨訪全髖與半髖組評分為(88.7±5.6)與(82.6± 4.7)分,有統計學意義。并發癥明顯更低。但本組全髖置換髖臼均使用生物型,故臥床時間延長,不適合身體條件較差者。

高齡患者多合并內科疾病,術前盡可能迅速進行調整和準備,在盡可能的情況下盡早實施手術,入院后即全面評估患者生活質量,及早停用或更換影響麻醉或手術的藥物,在積極治療和調整內科疾患的同時,完善相關檢查,請相關科室會診。將手術和治療風險降到最低。更要求與患者及家屬積極溝通,使其積極配合以便順利完成手術。本組患者有 2例竇緩,術前使用臨時人工心臟起博器,手術順利完成,病情平穩后取出。 4例患者術前血糖控制不理想,使用血糖泵控制血糖,術后骨科疾病平穩后,轉內分泌科進一步治療。 2例患者嚴重腎功不全,與腎內科協商后,術前晚 8時行透吸治療后手術。故高齡患者須多學科共同處理。患者很難將身體狀況調整到最佳,很多患者就此喪失手術機會。只有多學科共同會戰,合理掌握手術時機是其關鍵,才能將患者致死率、致殘率降到最低。手術應盡量縮短時間,盡量控制在 40～ 60min內。由熟練高年資醫師完成。術中嚴密止血 ,防止血壓波動,術中動作輕柔,避免骨質疏松性骨折。

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