拉米夫定+阿德福韋酯聯合應用治療拉米夫定或阿德福韋酯耐藥的慢性乙型肝炎48例臨床觀察

方霞明 馬曉晴 孔凡榮 王成文

江蘇省揚中市人民醫院感染科，江蘇 揚中 212200

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 入選標準 2009年8月～2011年8月收治慢性乙型肝炎患者76例。所有病例均適合接受核苷酸類似物治療，診斷標準參照我國2005年的《慢性乙型肝炎防治指南》。年齡大于16歲正規抗病毒治療后出現病毒變異的患者，即患者在初始正規抗病毒治療有效，HBV－DNA低于正常檢測限，丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)復常后，再次出現病毒學復制及ALT的異常，其中拉米夫定變異的45例，阿德福韋酯變異的31例，男性51例、女性25例。

1.1.2 排除標準

同時感染人類免疫缺陷病毒、丙型或丁型肝炎病毒;失代償期肝硬化;合并有代謝性或自身免疫性肝病;近期內有急、慢性胰腺炎病史;濫用酒精和非法藥品史;粒細胞絕對計數＜1.5×109/L;血紅蛋白＜100g/L;血小板計數＜8×109/L;甲胎蛋白＞100ng/ml;懷孕或哺乳期婦女。

1.2 隨機化分組和給藥

將患者隨機分為三組，一組 (拉米夫定變異15例換阿德福韋酯)、二組 (阿德福韋酯變異13例換拉米夫定)、三組 (拉米夫定變異30例+阿德福韋酯變異18例給予拉米夫定 +阿德福韋酯二藥聯用)。拉米夫定 (賀普丁)100mg/日，阿德福韋酯 (賀維力)10mg/日。

1.3 觀察指標

所有患者服藥后的前3個月，每月檢測1次肝功能、HBV－DNA，3個月后沒3個月檢測1次肝功能、HBVDNA，同時檢測血常規和腎功能。觀察并記錄每組患者服藥期間出現的不良事件。統計學分析三組計量資料每兩組比較采用q檢驗。

2 結果

經治療三組患者血清HBV－DNA變化見表1，三組ALT復常情況見表2，三組患者再次出現病毒學變異情況見表3。

表1三組患者血清HBV－DNA的變化 ［例 (%)］

表2 三組患者ALT復常情況 ［例 (%)］

表3 三組患者再次出現病毒學變異的情況［例 (%)］

3 討論

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝和降酶、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應癥，且條件允許，就應該進行規范的抗病毒治療［1］。核苷類抗病毒藥因療效確切、口服方便，臨床應用較廣，目前已獲我國SFDA批準用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。拉米夫定對病毒抑制作用起效較快，但病毒變異率高［2］。阿德福韋酯起效較拉米夫定慢，病毒變異率低于拉米夫定［3］。經上述二藥治療后出現病毒學變異的患者，如單換用另一種藥物，易誘發另一種藥物的耐藥，拉米夫定+阿德福韋酯聯合應用治療產生拉米夫定或阿德福韋酯耐藥的慢性乙型肝炎患者，病毒抑制率、肝功能復常率明顯高于換藥，病毒學再次變異率明顯低于換藥。故聯合用藥療效好、無不良反應發生，優于單換用拉米夫定或阿德福韋酯。

［1］中華醫學會肝病學會、感染病學會．慢性乙型肝炎防治指南［J］．中華肝臟病雜志．2005，13(12):881－889．

［2］賀永文，郭春霞，潘延鳳，等．拉米夫定的療程及早期應答與療效的關系［J］．中華肝臟病雜志，2006，14(12):902－903．

［3］藺小紅，斯崇文，于巖巖，等．阿德福韋酯治療乙型肝炎e抗原陽性慢性乙型肝炎患者的臨床研究［J］．中華肝臟病雜志，2006，14(12):898－899．