主動式社區(qū)治療的國外應用現(xiàn)狀及其對我國精神疾病社區(qū)管理的啟示

杜 蕾，張 賽，金光輝，馮 時，張樂輝，陳 斌，路孝琴

目前，全球約有4.5億人患有精神疾病，約占全球疾病負擔的11%［1］，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和社區(qū)精神病學的發(fā)展，精神疾病患者的康復治療目前主要是在社區(qū)和家庭中，由社區(qū)精神衛(wèi)生工作者、全科醫(yī)生和護士等組成的團隊協(xié)助家庭來完成。國外從20世紀70年代就開始研究社區(qū)治療模式以有效解決精神疾病患者的社區(qū)康復問題，其中主動式社區(qū)治療(assertive community treatment，ACT)備受關注。我國自20世紀90年代就提出精神疾病社區(qū)康復的問題，但是因缺乏適宜的服務模式和服務規(guī)范，再加上社區(qū)精神衛(wèi)生服務人力不足等原因，致使我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務工作滯后，有些患者通過藥物治療病情得到控制，而社會功能得不到康復，生活質(zhì)量低下。本文擬通過對國外所嘗試的精神疾病ACT模式進行綜述，使我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務工作者了解ACT的概念、內(nèi)容，借鑒該模式的經(jīng)驗，更好地服務于精神疾病患者，提高社區(qū)精神疾病照顧的質(zhì)量，并為促進我國社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展提供科學參考。

1 ACT及其產(chǎn)生

ACT是一種應用于重性精神疾病患者的社區(qū)照顧模式［2-3］。該模式是通過在社區(qū)中建立一支廣泛、深入和細致的服務團隊，幫助精神疾病患者逐漸恢復獨立生活的能力，不再依靠住院治療，降低患者住院率，改善預后。ACT雖是在社區(qū)層面組建多學科患者照顧團隊，但它卻不同于傳統(tǒng)的以社區(qū)為基礎的服務。它強調(diào)為患者提供高度個性化的服務，尤其注重患者社會功能和生活質(zhì)量的恢復［4］。ACT服務無時間或者順序的限制;服務強度隨著所要達到的目標改變而改變［2］。此外，ACT小組管理中病情穩(wěn)定的患者也可以參與協(xié)助服務人員，幫助其他患者康復。

20世紀70年代歐洲去機構化運動興起，精神疾病患者走出精神病院回到社區(qū)，開始接受以社區(qū)為基礎的照顧。美國州立精神病院的住院患者數(shù)量十年間下降了80%，且有超過40萬的患者出院［5-6］。去機構化運動使精神疾病患者的人權得到了解放，但由于當時社區(qū)沒有良好的精神衛(wèi)生服務模式，患者出院后并沒有得到預期的照顧。有些患者病情復發(fā)，重新回到醫(yī)院;有些患者在社區(qū)中因為接受沒有經(jīng)過精神衛(wèi)生專業(yè)培訓的醫(yī)務人員的照顧，致使日常生活能力難以得到恢復;有些患者在社區(qū)中因得到不良好的照顧在出院后失訪、無家可歸或者犯罪進入監(jiān)獄［7-8］。ACT的創(chuàng)始者Leonard I Stein和Mary Ann Test等在發(fā)現(xiàn)上述情況后，認為應將患者醫(yī)院內(nèi)的治療延續(xù)至社區(qū)，不能因為患者的出院而終止治療。他們在美國威斯康辛州首府——麥迪森的Mendota精神衛(wèi)生機構進行了大量的研究［9］，初步嘗試建立了ACT模式。

ACT模式從建立至今已有30多年的歷史，它在實踐中得到了不斷的改進和發(fā)展，但是Stein和Test在建立ACT模式之初所提出的具體內(nèi)容至今仍被專家們所認可［10］。ACT模式的具體內(nèi)容［11-13］包括:

(1)多學科專家共同參與:一組ACT服務成員包括精神科醫(yī)師、護士、社會工作者、康復咨詢師等10名專家。1名醫(yī)師同時配備2名護士。

(2)提供綜合性服務:ACT的服務內(nèi)容包括疾病治療(即:定期發(fā)放藥物、制定藥物劑量、定期隨訪、軀體健康監(jiān)測等)、康復治療 (日常生活技能康復、為患者提供工作機會、適宜住所、幫助患者改善人際關系等)、藥物或酒精濫用治療、社會服務、家庭服務以及根據(jù)患者特定需求所提供的服務等［14］。

(3)合作式團隊運作模式:服務團隊成員會每天共同討論入組的每一個患者的病情控制情況、治療康復措施等。ACT團隊服務成員照顧患者不同于一般的個案管理者，只是負責幾個患者，管理者之間沒有對個案的交流［15］。ACT模式要求服務團隊成員間要分享病案，以便團隊每個成員都能更好地完成工作，很大程度上減少了因為個別成員由于能力有限無法為患者提供連續(xù)性照顧而放棄患者的現(xiàn)象［16］。

(4)低團隊成員患者比:通常情況下，一組ACT服務團隊成員大約負責社區(qū)內(nèi)80～120名患者 (員工/患者為1:10左右)，患者中以重性精神疾病患者為主。

(5)與患者接觸的地點:Test和Stein認為患者在醫(yī)院中學會的技能并不能很好地在社區(qū)中應用，并認為服務團隊成員與患者接觸、協(xié)助患者恢復社會功能的主要場所應該是在患者的家庭或社區(qū)環(huán)境中，而不是在診所或醫(yī)院。

(6)主動外展式服務:ACT服務團隊成員遵循主動提供服務的原則，為社區(qū)中主動參與和非主動參與的患者提供連續(xù)性服務，從不主動放棄失去聯(lián)系的患者。每一個進入該項目的患者都應接受連續(xù)且綜合性的服務，即使患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，他仍然會持續(xù)地得到來自ACT團隊成員以生活為基礎的照顧。

ACT服務模式與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務的共性在于兩者均為精神疾病患者提供康復治療和支持，提高患者的生存質(zhì)量。然而，兩個模式之間也存在多個不同之處，具體見表1。

表1 主動式社區(qū)治療與傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務的區(qū)別Table 1 Differences between ACT and conventional mental health services

Stein等［20］曾在美國的部分社區(qū)進行了隨機對照實驗以比較ACT與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務的效果差異，結果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務相比，ACT能夠顯著減少患者的住院率及住院天數(shù)，患者失訪率更低，患者的病情更加穩(wěn)定，就業(yè)、人際關系等都得到較大改善，且并未增加社會和家庭的負擔［21］。ACT的投入費用比傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務昂貴，但是成本效益遠遠高于傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務［22］。

2 ACT在國外的研究及應用現(xiàn)狀

ACT模式已經(jīng)在美國的35個州中得到推廣應用。美國聯(lián)邦、州/省或當?shù)鼐裥l(wèi)生機構為ACT服務的開展提供主要的財政支持，其他一些醫(yī)療補助項目［23］和公共醫(yī)療保險計劃也開始將ACT納入其中，目的是努力為那些醫(yī)療花費高且選擇機會少的精神殘疾患者提供服務［24］。美國正在探索ACT的標準化指南，并確定一個社區(qū)最適宜的ACT服務小組數(shù)量。因為考慮到成本效益，大多數(shù)學者認為沒有必要為每一位重性精神疾病患者提供ACT服務，認為ACT服務的對象應集中在長期住院或者對傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務利用不佳的患者［25］。Gary S Cuddeback等［26］對社區(qū)接受ACT患者的數(shù)量進行研究的結果認為，社區(qū)中50%的重性精神疾病患者應該選擇ACT服務模式。

隨著ACT模式在美國的成功開展，加拿大、英國、瑞典和澳大利亞等國家也開始注重ACT模式的研究［27-29］。

英國在1990年開始將精神衛(wèi)生服務從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。截止到2004年，英國共有263個ACT團隊［30-31］。Helen Killaspy等［32］于2006年在倫敦北部進行了ACT與傳統(tǒng)社區(qū)心理衛(wèi)生服務間效果差異的比較研究，該研究結果顯示，ACT與傳統(tǒng)社區(qū)服務模式相比，接受ACT的患者在治療的接受度、服務的滿意度方面均好于傳統(tǒng)社區(qū)服務模式;但該項研究并未證實研究的假設，即:兩種服務模式在臨床效果及社交功能恢復方面存在顯著差異。

在社區(qū)精神分裂癥患者中，有40%～50%的人拒絕服藥［33］。加拿大多倫多的學者曾就ACT模式應用于拒絕服藥的精神疾病患者管理進行了研究［34］，建議在ACT模式中應制定對拒絕服藥的患者采取暫時性停藥措施的相關標準，以利于改善患者長期治療效果。

歐洲的一項有關ACT實施效果的研究顯示:接受ACT的患者在其心理社會功能狀態(tài)恢復、住院天數(shù)方面與接受傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務患者間無顯著性差異［35-37］。而有學者分析認為，造成這種矛盾的原因可能是由于西歐國家對傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務質(zhì)量的改進［38-39］或者是傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務本身就包括了ACT模式的部分特征所致［40］。

3 ACT對于我國精神疾病患者社區(qū)管理的啟示

我國在1996年由殘疾人聯(lián)合會和政府有關部門通過“社會化、綜合性、開放式”的方式，在全國各地逐步推廣和開展精神疾病社區(qū)防治康復工作［41-42］。政府相關部門在城市和農(nóng)村建立市 (縣)、區(qū) (鄉(xiāng))、街道 (鎮(zhèn))三級防治網(wǎng)絡。在基層初步建立了由精神病專科醫(yī)院、社區(qū)精神衛(wèi)生服務中心、觀察看護醫(yī)院、家庭病房、社會功能康復中心等機構組成的社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系。經(jīng)過十余年的探索與實踐，精神疾病社區(qū)防治工作在我國已經(jīng)取得了一定成效，部分精神疾病患者在社區(qū)和家庭中得到了部分或完全康復。但是，由于社區(qū)中缺乏精神專科醫(yī)生、基層醫(yī)生缺乏精神疾病防控的基本知識和服務技能、缺少多學科組成的康復服務隊伍和服務模式，使得一定數(shù)量的精神疾病患者在社區(qū)和家庭康復期間主要依靠專業(yè)機構和藥物治療，得不到綜合性的醫(yī)療照顧，致使精神疾病患者在社區(qū)和家庭中難以全面康復［43］。社會中一些人對精神疾病存在認識上的誤解，對患者存有歧視和偏見，使精神疾病患者難以平等地參與社會生活、承擔適當?shù)纳鐣趧樱@也是精神疾病患者得不到全面康復的重要原因之一。

為改變精神疾病患者社區(qū)管理和康復的現(xiàn)狀，我國的一些地區(qū)和機構在借鑒國外精神疾病社區(qū)管理先進經(jīng)驗的同時，開始嘗試一些新的管理模式，如北京市海淀區(qū)衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共服務委員會與北京大學第六醫(yī)院合作，借鑒意大利先進的精神疾病社區(qū)管理模式和經(jīng)驗，于2009年9月在海淀區(qū)建立了全國第一個精神疾病患者康復居住之家—— “玫瑰園”。“玫瑰園”在患者管理上引進了意大利精神疾病患者康復理念，在患者管理理念、管理模式、隊伍組建方面上做了新的嘗試［44］。由于該模式尚在嘗試之中，能夠進入管理的患者數(shù)量有限，患者管理的近期效果也不是十分明顯。從目前項目進展情況看，該模式的推廣具有一定的局限性。

ACT管理模式如上所述雖存在一定的不足之處，但在多個國家嘗試使用中患者管理的效果良好，值得我們借鑒。衛(wèi)生部在2009年印發(fā)的關于《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中進一步明確了社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站對于重癥精神疾病管理的主要職責，有條件的社區(qū)醫(yī)療機構可實施個案管理計劃［1］。實施個案管理意味著我國的社區(qū)精神疾病管理工作更加規(guī)范化，對患者將嘗試實行以病人為中心的精細化管理和全面康復工作。在當前我國還沒有可借鑒的有效服務模式的情況下，可以引進或借鑒ACT模式，以患者個案管理模式為切入點，嘗試組建多學科的專兼職服務隊伍，探索隊伍服務與管理機制，研究具有我國特色的社區(qū)精神疾病患者全面康復管理模式及可行性。在嘗試該模式的初期，必須注意我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構中專業(yè)隊伍總體數(shù)量不足和精神疾病專業(yè)人員短缺或不足的實際問題，可以先采取少量患者進入管理項目，部分多學科專業(yè)人員兼職并逐漸培養(yǎng)專職隊伍的方式。在經(jīng)過試點嘗試取得一定的成功經(jīng)驗之后，再在我國一些條件成熟的地區(qū)嘗試建立中國特色的ACT示范基地，以為其他地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和人員提供經(jīng)驗和相關的培訓。各地可再根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，不斷改進該模式隊伍成員組成、服務內(nèi)容及模式，最終形成具有中國不同地區(qū)特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務模式，逐步推進社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展進程。

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