從醫學史的角度探討我國當前醫患關系的現狀＊

李亞明，王曉燕，梁立智，關麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫科大學衛生管理與教育學院/首都衛生管理與政策研究基地，北京 100069)

薩斯(Szasz)和霍倫德(Hollender)曾于1956年提出了醫患關系的三種模式，即主動－被動模式、指導－合作模式和共同參與模式。［1］借用薩斯和霍倫德所提出的醫患關系三種模式理論，在調查的基礎上，可將目前我國醫院中醫患關系概括為指導－合作模式。歷史語境中，主要是兩個變量在影響醫患關系模式的演變:一是醫學情境(medical situation);二是社會背景(social scene)。例如，當古希臘第一次建立了民主政治體制，醫患關系隨即在此社會背景下由主動－被動模式轉變為指導－合作模式。［2］又如，隨著19世紀末20世紀初精神分析療法的建立，一種以患者為中心的新的治療實踐改變了傳統的醫學情境，醫患關系的模式由此開始向互動參與型轉變。

以醫學情境為觀察視角，共同參與模式是否建立主要體現在兩個方面:第一，患者是否主動參與了診療過程;第二，患者的參與是否建立在平等、互利的基礎上。調查數據顯示，更多時候，患者并沒有成功參與到診療過程當中;另外，少數患者參與診療過程的情況并不是建立在平等、互利的基礎上。因此，當前我國的醫療行業中，互動參與模式并未建立起來。當前我國的醫患關系顯然不是家長制模式的極端形式——“主動－被動模式”，而是基本形成了一種患者擁有相對自主性的“指導－合作模式”。這種模式的建立為互動參與模式的形成打下基礎，并在實踐上成為向互動參與模式轉變的一種努力。

1 醫患雙方均有互動參與的意識和愿望

調查中近3/4的調查對象選擇比較仔細或很仔細地閱讀知情同意書或檢查通知單的內容，僅10.6%的人選擇不太仔細或很不仔細地閱讀。見表1。

調查中，近2/3的調查對象選擇除了醫生主動告訴的醫療信息，會很主動或比較主動詢問醫生其他的醫療信息，僅11.2%的調查對象選擇不太主動或很不主動詢問。見表2。

表1 閱讀知情同意書或檢查通知單內容的仔細程度(單選題)

表2 主動詢問醫生醫療信息的情況(單選題)

調查中，一半以上的被調查患者選擇在就醫過程中收集保存所有的相關診療資料。見表3。

表3 就醫過程中收集相關診療資料的情況(單選題)

同時，醫生對于患者參與的權利基本認同，表現為多數醫生能夠主動或比較主動地征求患者意見。見表4。

表4 醫務人員征求患者對疾病診療方案意見的情況(單選題)

醫務人員主動征求患者診療方案意見的評價得分為4分，總體來說，醫務人員還是會比較主動地征求患者的診療意見。見表5。

表5 醫務人員征求患者對疾病診療方案意見情況的得分

2 互動參與模式的完全基礎尚未建立

在醫院細節文化中，仍包含很多因素導致互動參與模式無法真正建立起來。首先，患者不能對自身的疾病和治療過程形成充分了解，患者主動參與的可能性受到限制;另外，醫患之間缺乏信任，醫患之間應有的親密關系無法形成，醫患互動不能建立在平等、互利的基礎上。以上因素阻礙了真正意義上互動參與模式的建立。

2.1 患者啟蒙

從醫院細節文化的視角來看，患者深入了解疾病與治療方案的主要障礙，形成于醫患之間的溝通環節。醫生不解釋或聽不懂醫生的解釋成為患者就診時最主要的困擾。相應地，患者聽不懂醫生的解釋也成為診療過程中醫生一方最主要的困擾。見表6和表7。

表6 醫生解釋病情時，存在的困擾情況(多選題)

表7 醫務人員在向患者解釋疾病信息時的困擾(多選題)

國外的調查顯示，患者從醫生那里獲得足夠的信息對于醫患關系的形態具有決定性的作用。1991年，在多倫多進行的一份調查顯示，當來自醫生的信息、解釋和反饋不確定或者缺少這些信息、解釋或反饋的時候，患者的焦慮和不滿情緒會明顯增長。［3］另一份1969年在美國展開的調查顯示，患者在多大程度上沒有獲得對于疾病的診斷和原因的解釋，醫患關系在多大程度上缺乏溫暖，以及在多大程度上患者對于診療過程的期待未能實現，是影響患者滿意度和服從性的三大關鍵因素。［4］

2.2 醫患之間不能充分信任

除了患者的啟蒙之外，雙方參與模式要求相互信任，信任是“雙方投入”，最終“雙方獲益”的基礎。

在倫理學的四原則中，最具優先地位的原則是自主原則。在醫療實踐中，尊重自主性原則被倫理學家和醫生尤為提倡和重視。在當前我國的醫療和生物醫學研究領域中，知情同意也已經成為了一種普遍模式。

然而與此同時，醫患之間的信任卻有所缺失，這既包括患者對醫生的信任，也包括醫生對患者的信任。本次調查數據顯示，患者維權意識增強所導致的信任缺失已對治療的過程產生了負面影響。

2.3 醫患之間不能建立必要的親密關系

弗洛伊德曾經把“治療配合”的概念定義為“一種有同情心的理解”，也就是說，理想的醫患關系必須是一種親密的關系。［5］數據顯示，有相當數量的醫生認為沒有得到足夠多的信息。見表8。

表8 患者把疾病的隱秘信息告知醫生的情況(單選題)

從醫務人員角度看，患者并不是很愿意將哪怕是跟疾病有關的隱秘信息告訴醫生。該現象可以歸因為親密關系尚未充分建立。

3 醫患關系以指導－合作模式為主要形態

從醫生和患者兩個方面的情形來看，統計數據所顯示的醫患關系狀況中已具備了建立互動參與模式的部分基礎。但是由于沒有充分的患者啟蒙、不能建立親密關系以及醫患間缺乏信任，當前我國的醫患關系尚不能形成互動參與的模式，而是顯示了比較明顯的指導－合作模式的特征。

調查顯示，大部分患者就醫時會聽從醫生的建議。同時，也顯示出醫生向患者征求對疾病治療方案意見的主動程度一般。見表9－1，9－2。

表9－1 醫生主動向患方征求診療方案意見的情況(單選題)

表9－2 醫生主動向患方征求診療方案意見的評分情況

調查也表明患者決定權的主要基礎在于醫方對醫療糾紛的規避，而不是醫患間的平等、互利，由此可知真正的相互參與模式尚未確立。

［1］Szasz，T.S.，Hollender，M.H.A contribution to the philosophy of medicine;the basic models of the doctor－ patient relationship［J］.A.M.A.Archives of Internal Medicine，1956，97(5)，585.

［2］R.Kabaa ，P.Sooriakumaranb.The evolution of the doctor－ patient relationship［J］.International Journal of Surgery，2007，5(1):57 －65.

［3］M Simpson，R Buckman，M Stewart，et al.Doctor－patientcommunication:the Toronto consensus statement［J］.British medicine journal，1991，(12):30.

［4］Vida Francis，P.H.N.，M.S.，et al.Gaps in Doctor－ Patient Communication— Patients＇Response to Medical Advice.The New England Journal of medicine，280:535－540.

［5］S.弗洛伊德.關于治療初期精神分析技術的進一步建議(標準版本)［M］.第12卷.倫敦:Hogarth，1958.