歷史語境中醫(yī)院細(xì)節(jié)文化存在問題的分析＊

李亞明，王曉燕，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

我國醫(yī)療保健領(lǐng)域在試圖構(gòu)建“雙方參與”的醫(yī)患關(guān)系模式，以期對治療產(chǎn)生輔助效果，并緩解醫(yī)患矛盾。而醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化建設(shè)，就是實(shí)現(xiàn)“雙方參與”模式的重要方法之一。本文試圖通過一項(xiàng)2010年進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)調(diào)查和訪談，對當(dāng)代中國醫(yī)院的細(xì)節(jié)文化建設(shè)進(jìn)行分析。本文所利用的1001份有效調(diào)查問卷來自于2010年6月在北京5所公立三甲醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查，訪談資料來自于2010年7月對這5家醫(yī)院的管理者、醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生和護(hù)士)和患者的訪談。

通過對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患關(guān)系模式的主要因素包括:醫(yī)患間是否建立了親密關(guān)系、醫(yī)患之間是否充分信任以及醫(yī)生是否對患者進(jìn)行了啟蒙。以上醫(yī)院細(xì)節(jié)文化中的問題在西方醫(yī)學(xué)史上也曾被廣泛討論，并被概括為“醫(yī)學(xué)情境”(Medical Situation)。

1 親密關(guān)系的概念以及影響親密關(guān)系實(shí)現(xiàn)的因素

親密關(guān)系是相互參與模式建立的基礎(chǔ)之一。歷史上，醫(yī)患之間的親密關(guān)系曾隨著對疾病的解釋和治療模式的演變而建立或消解。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)患之間必要的親密關(guān)系應(yīng)當(dāng)包含以下三個(gè)向度:長期的關(guān)系、密切的關(guān)系、醫(yī)患互為中心。

1.1 長期的關(guān)系

長期的關(guān)系可以促進(jìn)醫(yī)患之間的相互了解和信任，從而增加醫(yī)生對患者的責(zé)任感和同情心，并確保患者積極參與診療過程的可能性。在一種長期的關(guān)系中，醫(yī)患雙方都將顯示出更多的主動(dòng)性。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，住院部和門診部患者對醫(yī)生主動(dòng)征求診療方案意見的情況有所不同，住院部患者認(rèn)為醫(yī)生比較主動(dòng)征求診療方案，而門診患者認(rèn)為醫(yī)生主動(dòng)性一般。也就是說，在一種維持時(shí)間更久的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生對患者的意愿表現(xiàn)出更多的關(guān)注和尊重(見表1)。

表1 住院部和門診部患者對醫(yī)生主動(dòng)征求診療方案意見的情況

另外，就不同來源患方主動(dòng)詢問醫(yī)療信息的情況而言，在關(guān)系更加持久的住院部，患者更為相信醫(yī)生。隨著親密關(guān)系的建立，主動(dòng)詢問醫(yī)療信息的患者比率均較門診有所減少，這也從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了住院部醫(yī)患間信任的增加(見表2)。

表2 不同來源患方主動(dòng)詢問醫(yī)療信息的情況

在相對長期的關(guān)系中，醫(yī)生有可能對患者的生活史、生活習(xí)慣、家庭情況、社會(huì)和物質(zhì)環(huán)境以及他們的社會(huì)關(guān)系有所了解;隨著時(shí)間的推移，醫(yī)生越來越多地了解了患者的人格，使得醫(yī)生能夠改進(jìn)他們的時(shí)間管理技巧，使每一次新的會(huì)談都將更有效率，最終更好地洞悉患者的需要。同時(shí)在長期的系列會(huì)談當(dāng)中，醫(yī)生獲得了患者更多的信任。也就是說，這種醫(yī)患關(guān)系是一種雙方的投入，經(jīng)過一段時(shí)間，雙方都會(huì)受益。

1.2 充分的交流

就醫(yī)患關(guān)系而言，長時(shí)間地傾聽患者的訴說是非常重要的。醫(yī)生對患者個(gè)人的興趣，使醫(yī)生有可能構(gòu)造一種真誠交流的關(guān)系，并且將作為主動(dòng)參與者的患者在此引入醫(yī)療協(xié)商過程。在定性訪談中有醫(yī)生表示肯定，若不溝通就很容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。醫(yī)生對患者的興趣是真誠交流的基礎(chǔ)。

然而訪談結(jié)果同時(shí)表明，患者數(shù)量過多，醫(yī)生工作量大，不能給每位患者足夠的時(shí)間，因此溝通受到限制。受訪醫(yī)生表示就醫(yī)患者人數(shù)過大，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重，沒時(shí)間照顧到每一位患者的感受。定性訪談中有醫(yī)生表示，我給每個(gè)患者看病(包括查體)時(shí)間不超過5分鐘。這種現(xiàn)狀導(dǎo)致了醫(yī)生沒有足夠的時(shí)間傾聽。

充分交流主要是由醫(yī)方所主導(dǎo)的，相應(yīng)地醫(yī)方也可以由此受益。疾病既是生物學(xué)現(xiàn)象，又是社會(huì)心理現(xiàn)象。Balint曾鼓勵(lì)醫(yī)生超越報(bào)告中的物質(zhì)體征和癥狀之外，集中于患者獨(dú)特的心理和社會(huì)語境，因?yàn)檫@樣將有助于醫(yī)生找到真正的原因。他同時(shí)提出，在多次交流后形成的醫(yī)生與患者之間的獨(dú)特的情感關(guān)系是治療和診斷過程中至關(guān)重要的組成部分。這也曾是精神分析帶給人們的重要啟示之一。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示醫(yī)患交流的環(huán)節(jié)是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素。對醫(yī)患關(guān)系的評價(jià)，不同科室的患者有所差別:中醫(yī)科和外科患者評價(jià)好于其他科室患者。在外科情境中，患者處于無助狀態(tài)，往往不要求參與治療，也無參與治療的能力。在這種情況下，交流并不構(gòu)成問題，比方說嚴(yán)重外傷大出血的患者并沒有與醫(yī)生深入交流的必要。但是，在醫(yī)患交流將對治療形成重大影響的科室，如內(nèi)科、兒科和婦產(chǎn)科，醫(yī)患關(guān)系評價(jià)都較外科偏低。由此可見，醫(yī)患交流并沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

在同一張表格中，也顯示出中醫(yī)科得到了較好的評價(jià)。因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的醫(yī)療情境中，醫(yī)生與患者有更多肢體接觸，對患者的生活史給予更多關(guān)注，也就是說中醫(yī)大夫與患者之間的交流更加充分、深入。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)科治療實(shí)現(xiàn)了相對更好的醫(yī)患關(guān)系(見表3)。

表3 不同科室患方對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)

注:其中患方科室缺失1份，醫(yī)患關(guān)系評價(jià)缺失1份Kruskal－ Wallis H 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05，H=22.454，p=0.000 ＜0.05

由此可見，醫(yī)患之間的充分交流非常必要，然而充分的交流是建立在某些條件基礎(chǔ)上的。近代以來，第一個(gè)為醫(yī)患充分交流賦予重要意義的實(shí)踐就是精神分析治療。在精神分析的原始形式(它形成了實(shí)際上所有現(xiàn)代心理療法的模版)中，精神分析的實(shí)踐是基于一個(gè)契約:患者保證自由言說，而精神分析是保證它得到的信息將永遠(yuǎn)成為一個(gè)秘密——嚴(yán)格保密是精神分析的本質(zhì)所在。當(dāng)這種保證做出了任何程度的讓步，精神分析也就不存在了。［1］這種私人屬性可以帶給患者安全和信任的感覺;另一方面，這種保密也是醫(yī)患間充分交流的基礎(chǔ)，就好比在精神分析的治療中，是保密使無意識(shí)的表達(dá)變?yōu)榭赡堋?/p>

與2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，“保密”的重要性上升了4位，從第5位升至了第1位。這種變化是與醫(yī)生交流愿望的增加相伴的，同時(shí)向我們顯示了醫(yī)方在細(xì)節(jié)文化上可以實(shí)現(xiàn)更充分交流的基礎(chǔ)——慎言守密，與患者共同守護(hù)患者的隱私(見表4)。

表4 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為與患者口語交流應(yīng)遵循的原則(2008年度與2010年度數(shù)據(jù)對比)

1.3 醫(yī)患互為中心

當(dāng)然在醫(yī)療實(shí)踐中，并非所有的情況都必須包含充分的醫(yī)患交流。看待某種特定醫(yī)患關(guān)系的隱喻須隨患者健康狀況的不同而變化。［2］當(dāng)患者只是做常規(guī)的身體檢查或者患者患有慢性疾病時(shí)，醫(yī)患都會(huì)同意醫(yī)患互為中心的關(guān)系模式，由患者作決定。然而同樣一個(gè)患者，當(dāng)他正經(jīng)歷劇烈的疼痛并且他所作的決定將會(huì)具有威脅生命的后果，他可能會(huì)希望將作決定的權(quán)力交到醫(yī)生手中，并允許醫(yī)生以家長式的方式行事，醫(yī)生的決策則基于先前對患者價(jià)值觀和選擇的了解。［3］

2 當(dāng)前中國醫(yī)患信任關(guān)系構(gòu)建中的矛盾

英國學(xué)者歐若拉·奧尼爾在其著作《生命倫理學(xué)中的自主和信任》中提出，正是隨著自主在生命倫理學(xué)中的地位逐漸增加，人們對醫(yī)生和其他專家的信任才逐漸降低甚至到了缺失的程度。［4］20世紀(jì)80年代，消費(fèi)主義對于作為市場思想的一部分的消費(fèi)主義的宣傳有力的影響了很多國家的衛(wèi)生政策，它消解信任，將醫(yī)患關(guān)系與消費(fèi)關(guān)系相類比。之所以以這種極端觀念為思想指向，是因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域中的消費(fèi)主義起源于醫(yī)學(xué)史上一個(gè)醫(yī)患關(guān)系惡化的最極端案例——20世紀(jì)西方的反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)作為一場社會(huì)運(yùn)動(dòng)落幕之時(shí)，消費(fèi)主義開始表現(xiàn)出擴(kuò)大的潛力，成為了反精神病學(xué)理念的傳遞者。［4］本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，與西方的市場經(jīng)濟(jì)思想滲透于我國經(jīng)濟(jì)生活各領(lǐng)域的過程相對應(yīng)，來自西方的消費(fèi)主義思想觀念正在我國醫(yī)療行業(yè)蔓延生長。

首先，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)是醫(yī)生眼中醫(yī)患糾紛頻發(fā)的首要原因之一(見表5)。

表5 醫(yī)患糾紛頻發(fā)的原因

另外，就醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)的觀點(diǎn)而言，接受調(diào)查的各方人士均有相當(dāng)比例將醫(yī)患關(guān)系明確與消費(fèi)關(guān)系相類比。除基本的診療關(guān)系之外，選擇消費(fèi)關(guān)系的人數(shù)占有最高比率(見表6)。

表6 醫(yī)務(wù)人員對“醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是什么關(guān)系”的認(rèn)知(單選題)

消費(fèi)主義雖以患者與醫(yī)生權(quán)利上平等或患者擁有更多權(quán)利為特征，但消費(fèi)主義隱喻下的醫(yī)患關(guān)系卻假定了醫(yī)患雙方的互相不信任，對法律說明的依賴以及一種防御醫(yī)學(xué)的姿態(tài);作為消費(fèi)主義的必然結(jié)果，醫(yī)患關(guān)系將外在地報(bào)償，醫(yī)生無需對患者具有同情心，無需在工作中追求成就感，只需推銷服務(wù)。患者則比較醫(yī)院，并頻繁更換醫(yī)生。［5］但事實(shí)上，患者的信任、醫(yī)生的同情心和成就感等對于實(shí)現(xiàn)真正的相互參與型醫(yī)患關(guān)系，或構(gòu)建任何健康的醫(yī)患關(guān)系都是至關(guān)重要的。正是在這個(gè)意義上，可以肯定，純粹的消費(fèi)主義并不能導(dǎo)致真正意義的相互參與模式的建立。

本次問卷結(jié)果顯示，醫(yī)生和護(hù)士對于工作中自我實(shí)現(xiàn)來源的回答中，都把患者的信任和成就感放在了第一或第二的位置上，表現(xiàn)出在價(jià)值層面上醫(yī)療行業(yè)中消費(fèi)主義的生長不利于健康醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

對醫(yī)生在工作中自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的來源情況的分析結(jié)果顯示，排在第一順位的是患者的信任，有8人提到了這一方面;排在第二順位的是成就感，有4人提到了這一方面(見表7)。

表7 工作中醫(yī)生自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的來源情況

選擇患者信任的醫(yī)生共有8人。他們認(rèn)為救死扶傷是醫(yī)生的天職，能夠使患者恢復(fù)健康就是對醫(yī)生最大的肯定，有了患者的信任和肯定，醫(yī)生工作才會(huì)順利地進(jìn)行，才能有好的治療效果。選擇工作成就感的有4人。他們認(rèn)為看著自己的病人康復(fù)，自己就很有成就感，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值。1名來自婦產(chǎn)醫(yī)院的醫(yī)生說“面對惡性腫瘤患者，看到病人能夠恢復(fù)健康就非常欣慰。”

受訪護(hù)士對于工作中自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)來源的選擇中，排在第一順位的同樣是患者的信任，有9人提到了這一方面;排在第二位的是成就感，有7人提到了這一方面(見表8)。

表8 工作中護(hù)士自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的來源情況

薪酬 6 3晉升 5 6獎(jiǎng)金福利 3 7同事間良好的配合、上下級的認(rèn)可 2 8工作經(jīng)驗(yàn)的積累和提高 1 9課題的申報(bào)與參與 1 9管理方面的培訓(xùn)19

他們中多數(shù)人表示，因?yàn)樾湃巍⒖隙ㄗo(hù)士的工作，患者才會(huì)配合治療，治療效果好，工作的自我價(jià)值就自然地體現(xiàn)出來了，同時(shí)因?yàn)楸恍湃巍⒈恍枰母杏X也讓護(hù)士產(chǎn)生成就感。另有3人表示，看到患者病情好轉(zhuǎn)、能夠康復(fù)出院就感覺非常有成就感，認(rèn)為這是做了對別人、對社會(huì)有用的事情。

真正的自主性不能離開信任而實(shí)現(xiàn)，消費(fèi)主義的問題鼓勵(lì)人們提要求，但卻沒能對醫(yī)患間的責(zé)任給予充分強(qiáng)調(diào)。在實(shí)踐層面，消費(fèi)主義導(dǎo)致長期關(guān)系無法建立，由此阻礙了親密關(guān)系的建立;在思想層面，消費(fèi)主義是將醫(yī)患信任排除在外。消費(fèi)主義在反對家長制的霸權(quán)中產(chǎn)生，假設(shè)了與家長制完全不同的醫(yī)患人際關(guān)系:家長制假定“關(guān)系”在本質(zhì)上是重要的，并且醫(yī)生控制這種關(guān)系提供的情感回報(bào)和懲罰;消費(fèi)主義則對醫(yī)療所要求的人際關(guān)系做了極小化的假定，甚至所謂的人際關(guān)系似乎并不存在。這也就是說，消費(fèi)主義并不能等同于互動(dòng)參與。雙方參與模式建立在這樣一種關(guān)系之上:醫(yī)生與患者并肩工作，共同負(fù)責(zé)，共同決定。［6］這種伙伴關(guān)系與消費(fèi)主義的假設(shè)是不同的——需要信任、同情心、愛心和長久親密的關(guān)系。

3 醫(yī)院文化中對患者啟蒙的重要認(rèn)識(shí)

醫(yī)生有責(zé)任向患者(或其法律上的代言人)解釋治療中所包含的風(fēng)險(xiǎn)，并讓他對自己的情況有足夠的了解。只有這樣，患者才能就接受或拒絕治療的問題作出一個(gè)適當(dāng)?shù)臎Q定，這一決定是具有法律約束力的。［6］互動(dòng)參與模式的建立也要求醫(yī)生明確在啟蒙方面的責(zé)任，醫(yī)生應(yīng)明確這是治療的一部分。

醫(yī)生認(rèn)為患者平時(shí)所提的要求排在第一順位的是醫(yī)治方案信息，在醫(yī)生看來，患者在該方面的需求甚至高于醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷。10人均選擇此項(xiàng);有9人選擇了病情解釋說明和預(yù)后說明，排在第二順位;第四順位是藥品信息和醫(yī)藥費(fèi)用，有8人選擇;言語安撫或精神鼓勵(lì)排到第六順位，有7人選擇;并列第七順位的是主管醫(yī)生信息和健康教育信息，有6人選擇;有3人認(rèn)為患者要求中有患者權(quán)利和義務(wù)的說明，排在第九順位;另外，還有2人提出有些患者會(huì)對就醫(yī)環(huán)境有所要求，另有1人提及患者會(huì)詢問有關(guān)就醫(yī)廣告的信息(見表9)。

表9 患者在就醫(yī)過程中所提出的要求情況統(tǒng)計(jì)

定性訪談中，當(dāng)問及若病人對病歷上的治療方案有疑問，醫(yī)護(hù)人員通常的處理方法時(shí)，訪談中10人均選擇向患者詳細(xì)解釋。當(dāng)問及詳細(xì)解釋的原因時(shí)，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為這是醫(yī)生的義務(wù)和患者的知情權(quán)，其中有7人提到這是醫(yī)生的義務(wù)，同時(shí)有7人提到患者有權(quán)詳細(xì)知曉自己的病情和治療方式。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，醫(yī)生并未意識(shí)到患者啟蒙在醫(yī)患關(guān)系問題上的根本性意義。比方說當(dāng)問及需要使病人看懂病歷的原因時(shí)，受訪醫(yī)生提到了三點(diǎn):第一，病歷是法律證據(jù)。有醫(yī)生提出病歷是法律文書，如若診療后發(fā)生糾紛是一份重要的證據(jù)，同時(shí)能夠反映醫(yī)生的文化修養(yǎng)，故應(yīng)當(dāng)使患者看懂，不可潦草;第二，這能夠體現(xiàn)醫(yī)生修養(yǎng);第三，可以減少醫(yī)生不必要的解釋說明。如有位醫(yī)生表示，如果家屬可以看懂病歷，醫(yī)生可以避免很多不必要的解釋，患方可以通過病歷了解病情和治療方案、用藥信息等。可見，所有這些原因絲毫沒有論及解釋說明對于醫(yī)患關(guān)系以及患者自主性提升的意義。

事實(shí)上，清晰明確的解釋不僅是患者的權(quán)利和醫(yī)生的義務(wù)，就醫(yī)院細(xì)節(jié)文化而言，解釋的根本性意義還在于可以為患者參與治療提供可能性，同時(shí)也是促進(jìn)醫(yī)患間情感的重要手段，特別是就消除患者的不安而言，解釋性文本往往具有積極意義。由此可知，對于病情和治療方案的進(jìn)一步解釋，將是我國醫(yī)院細(xì)節(jié)文化建設(shè)的一個(gè)進(jìn)路。

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